Pedersen, Vibe Hjelholt - Den gode læge: En antropologisk undersøgelse af russiske familielægers skabelse af en faglig identitet i et felt under forandring

Den gode læge
En antropologisk undersøgelse af russiske familielægers skabelse af en faglig identitet i et felt under forandring

Institut for Antropologi, Københavns Universitet
Specialeafhandling til kandidateksamen, Juni 2003 (Vejleder: Mette Nordahl-Svendsen)

"There is something beautiful about everything we do in life.
About drinking beer, sitting in a pub, talking with someone.
In taking a shower, eating breakfast, writing a medical chart…"
(Kostya, "Propaganda", 26. september 2001)

Indholdsfortegnelse

Tak

Jeg føler det på sin plads at sige tak til mine informanter for at have givet mig adgang til og indsigt i deres verden. En særlig tak til Kostya og Mikhail for den tillid de viste mig, for deres venskab, hjælp og støtte i alle henseender, og for mange inspirerende samtaler under og efter mit feltarbejde.

Desuden skylder jeg Dorte en stor tak for alle de sjove og mærkelige ting, vi oplevede sammen mens vi var af sted, og for hendes sjove, kloge og spydige indsigter i vores fælles felt under og efter feltarbejdet.

Jeg er også min vejleder, Mette Nordahl-Svendsen, en stor tak skyldig for hendes inspirerende, konstruktive og tålmodige vejledning.

En særlig tak skylder jeg de mennesker som har hjulpet mig med den tekniske del af specialeskrivningen, og til dem som undervejs opmuntrede mig til at holde fast i og tro på mit projekt: Til Anders, Rikke og Ole for faglige indsigter, konstruktiv kritik, venskab, samvær og hygge, og til Louise for hjælp med layout. Til Christel for opmuntring og støtte undervejs i den lange skriveproces.

Og til sidst, men absolut ikke mindst, en tak til Snorre for kærlig opmuntring, støtte og tålmodighed med mig under hele forløbet. Jeg håber at det nu bliver muligt for mig at kompensere for den tid, hvor jeg enten fysisk eller mentalt ikke har været til stede.

Læsevejledning

Russiske ord er kursiveret første gang de er nævnt i teksten, derefter er de uden kursivering.

Analytiske begreber samt empiriske begreber der er centrale for min analyse, er i teksten markeret med ' kursiveret' første gang de nævnes

Korte citater fra antropologiske tekster og fra samtaler og interviews med mine informanter, er i teksten markeret med "kursiveret".

Længere citater fra samtaler, interviews og skriftligt datamateriale er markeret med "gåseøjne" og er indrykket i forhold til resten af teksten.

Forkortelser
IF - Institut for Familiemedicin
WHO - World Helath Organisation

Oversættelse
Interviewudtalelser og tekstudsnit der er oversat fra russisk, er oversat af min tolk, Igor Miretski, som er ph.d.-studerende ved Skt. Petersborg Humanistiske Universitet. Dette er i teksten angivet med (IM).
Interviewudtalelser og tekstudsnit der er oversat fra engelsk, har jeg selv oversat. Dette er i teksten angivet med (VHP).

Anonymitet
For at beskytte mine informanters anonymitet har jeg i specialet benyttet pseudonymer. Ingen af mine informanter er således benævnt ved deres rigtige navn, og jeg har ligeledes ændret stednavne eller specifikke oplysninger, hvor jeg har fundet det nødvendigt for at sløre mine informanters identitet.

Komma
I specialet er anvendt det ny komma , dvs. grammatisk pausekomma.

Kapitel 1. Familiemedicin i Rusland

1.1 "At være eller ikke at være… en god læge"

Dette speciale er en analyse af skabelsen af faglig identitet blandt russiske familielæger⁽¹⁾. Analysen er en undersøgelse af, hvordan russiske familielægers kulturelle forståelser af sygdom, sundhed og behandling kommer til udtryk i, samt har betydning for deres opfattelse af faglighed, og for deres daglige arbejde.

I perioden maj til november 2001 udførte jeg feltarbejde blandt russiske familielæger i Skt. Petersborg i Rusland. Familielægerne var generelt kritiske overfor al anden medicinsk praksis i Rusland end familiemedicin. I mange af de behandlingssituationer jeg overværede brød de imidlertid familiemedicinens principper for god behandling, som de ellers fremhævede som fordelene ved familiemedicin. Eksempelvis kritiserede en af lægerne ofte andre russiske læger for at være uærlige overfor deres patienter. Han lagde stor vægt på, at en god læge skal være ærlig, og give patienten mulighed for medbestemmelse og indsigt i behandlingen. Da jeg første gang skulle overvære netop denne læge behandle en patient, forekom mig derfor besynderligt (og forkert), at han løj og præsenterede mig for patienten som "en læge fra Danmark som skal undersøge dig"⁽²⁾.

Denne episode var en af mange uoverensstemmelser mellem tale og handling, som fik mig til at spekulere over, hvordan familielægerne kunne stå inde for både deres udsagn og deres handlinger. Umiddelbart antog jeg, at deres udsagn kunne være et mere eller mindre bevidst forsøg på at skjule en mere "ægte" opfattelse af en faglige identitet⁽³⁾ som familielæge, som jeg mente så kunne afdækkes ved at fokusere på deres handlinger i den kliniske interaktion. Efterhånden som jeg talte mere med familielægerne, fandt jeg imidlertid ud af, at den opfattelse af sig selv og deres fag som de gav udtryk for i samtaler og interviews, var meget dybfølt og alvorligt ment. Jeg kunne derfor ikke bare betragte disse udsagn som en "uægte" facade, bag hvilken deres "virkelige" selvforståelse var at finde.

Samtidig blev jeg klar over, at det selvbillede familielægerne gav verbalt udtryk for i samtaler og interviews, især blev artikuleret i netop dette sociale rum - samtalen med den nysgerrige antropolog - og ikke i ret mange andre sociale sammenhænge. Erkendelsen af, at jeg tilsyneladende selv spillede en rolle i familielægernes skabelse af en bestemt faglig selvforståelse, førte til at relationen mellem identitetsskabelse og skabelsen af sociale rum, blev en central analytisk problemstilling i nærværende speciale. I analysen søger jeg at belyse, hvordan familielægernes identitetsskabelse indgår i en skabelse af sociale relationer, og hvordan identitetsskabelse hænger sammen med skabelsen af bestemte sociale og kulturelle rum.

Min analyse vil vise, at både verbale og ikke-verbale handlinger har meget virkelige sociale konsekvenser for de mennesker, jeg mødte på mit feltarbejde - i deres medicinske praksis såvel som i deres øvrige liv. Analysen synliggør dermed en anden problemstilling, nemlig spørgsmålene om, hvordan man skal forstå menneskers tale i forhold til deres handlinger, og om en sådan dikotomi overhovedet er brugbar i en analyse af identitetsskabelse. Min intention med dette speciale er følgelig at undersøge, hvordan man med et antropologisk begrebsapparat kan afdække og forklare spændingsfeltet imellem på den ene side de kulturelle artikuleringer af medicinsk behandling, der er i spil i det familiemedicinske 'felt', og på den anden side menneskers handlinger i dette felt.

Analysens fokus og rammer

Mit analytiske udgangspunkt for nærværende speciale er antagelsen af, at menneskers opfattelse af sig selv og den verden de lever i, skabes i social interaktion. Denne antagelse indebærer, at menneskers fortællinger om sig selv og om verden ikke blot er verbale udtryk for en bagvedliggende eller "indre" forståelse. I stedet ser jeg mennesker som sociale aktører der skaber historier i relation til andre aktører, og i dette samspil skaber bestemte virkeligheder og identiteter. Dette udgangspunkt er inspireret af Kirsten Hastrups (1995, 2002) undersøgelser af forholdet mellem sprog, kultur og identitet. Hastrup lægger bl.a. vægt på, at kulturelle identiteter er indlejrede i kropsliggjorte, sociale praksisser, som overføres gennem forskellige former for handling, og at menneskers brug af ord kan ses som en sådan social praksis⁽⁴⁾. Hastrup betragter tale som handling, idet mennesker ved at tillægge ting betydning i samtale med andre, "positionerer sig selv i verden" (Hastrup 2002:13). Hun ser derfor ikke menneskelig identitet som en stabil "væren", men snarere som en konstant 'tilbliven', som udfolder sig i "et rum af praktiseret, delvist (for)talt fællesskab" (Hastrup 2002:17). Menneskers (tale)handlinger kan med andre ord ses som en praksis der udfolder sig i og etablerer bestemte sociale relationer, samtidig med at aktører i denne praksis skaber en individuel selvforståelse. Denne antagelse er en grundpille i mit analytiske begrebsapparat, fordi jeg med den kan anskue familielægernes udsagn til mig, ikke bare som verbale udtryk for en 'bagvedliggende' opfattelse, men som handlinger der i sig selv er en skabelse af identitet og sociale rum.

Med udgangspunkt i Bourdieus begrebsapparat peger Hastrup på, at menneskers handlinger altid udfolder sig på baggrund af de specifikke interesser, der er indlejret i et bestemt socialt felt. Hastrup udvider dette ved hjælp af narrativ teori, der implicerer, at mennesker ser sig selv som en del af en fortælling, der er defineret af et bestemt 'plot'. Dette 'plot' er uadskilleligt fra menneskers interesser, og definerer en fælles forestilling eller 'illusion'⁽⁵⁾ om verden, der forlener individers handlinger med en skjult logik (Hastrup 2002:15). Menneskelig handlen kan derfor ifølge Hastrup anskueliggøres som "delvist motiveret af ønsket om at fuldende det 'plot' vi mener at deltage i" (Hastrup 2002:16).

Min analyse er et forsøg på at afdække, hvorfor familielægerne fortæller netop disse historier om behandling til mig, samt hvilke illusioner, interesser og faglige identiteter de derved skaber i de praktiserede, delvist fortalte fællesskaber de indgår i med patienterne og med mig. For at belyse dette har det vist sig interessant at se på, hvordan familielægerne tænker og handler ud fra forskellige forestillinger, der har en narrativ struktur. Den narrative tilgang tager afsæt i den filosofiske fænomenologi (se f.eks. Ricoeur 1980), der antager at narrativer spiller en vigtig rolle i menneskers dagligdag, fordi de artikulerer fælles forståelser af verden (Jackson 1996:38). Mange antropologer har med dette udgangspunkt argumenteret for, at individet i samtale med andre konstruerer et narrativ, hvorigennem oplevelser og erfaringer ordnes og sættes i relation til sociale normer og værdier for, hvad der er rationelt og moralsk korrekt (se f.eks. Bruner 1986, de Certeau 1988, Good 1994, Mattingly 1998, Mattingly 2000).

Familielægernes opfattelse af deres fag og medicinske praksis som bedre end andre former for 'russisk medicin', antyder en sammenhæng mellem deres identitetsskabelse og moral. I analysen betragter jeg familielægernes værdisættelse af forskellige medicinske praksisser som identitetsskabende handlinger, hvorigennem de forsøger at fuldende deres rolle i forskellige 'plots', der handler om at skabe "god behandling". Familielægerne tillægger deres egne og andre individers handlinger moralsk betydning, i en skabelse af narrativer der artikulerer kulturelle forståelser af "hvad der er noget værd" (Hastrup 2002:10).

I skabelsen af narrativet ordner fortælleren sine oplevelser i et tidsligt forløb, og konstruerer derved en forståelse af sit selv som en sammenhængende enhed (Ochs & Capps, 1996:29). Med en narrativ indgangsvinkel på mit materiale kan jeg derfor undersøge, hvordan familielægerne knytter forbindelser mellem fortid, nutid og fremtid, og derigennem skaber en bestemt tidslighed der medierer deres forståelse af sig selv og verden. For at udvide den narrative indgangsvinkel inddrager jeg Bourdieus (2000) praksisteori i min analyse. Med hans begrebsapparat kan jeg belyse hvilke konkrete, praktiske interesser familielægerne forfølger i deres handlinger, og hvordan disse interesser genererer bestemte 'sociale spil', og dermed hvilke former for social kapital der er relevante i det familiemedicinske felt i en russisk kontekst.

Ved at kombinere narrativ teori og praksisteori kan jeg anskue familielægernes fortællinger om medicinsk behandling, samt deres handlinger i den kliniske interaktion, som to forskellige aspekter af en faglig identitetsskabelse. Begge aspekter er forankret i bestemte sociale relationer og definerer bestemte interesser. Det er således min intention at belyse familielægernes identitetsskabelse som en social proces, der udfolder sig i deres skabelse af narrativer i interaktionen med andre aktører i det familiemedicinske felt.

Problemformulering

Formålet med dette speciale er at undersøge, hvordan familielægernes faglige identitetsskabelse er forankret i og skaber bestemte sociale praksisser omkring sygdom og medicinsk behandling i en kulturel kontekst under forandring.

Rammen om min analyse af denne overordnede problemstilling udgøres af følgende forskningsspørgsmål: Hvordan indgår identitetsskabelse i en skabelse af sociale relationer? Hvordan hænger identitetsskabelse sammen med bestemte sociale rum? Hvordan er moral relateret til identitetsskabelse? Hvilken rolle spiller tid i forhold til identitetsskabelse?

1.2 Er familiemedicin bedre end 'russisk medicin'?

Størstedelen af mit feltarbejde fandt sted på Institut for Familiemedicin ved Pavlovs Medicinske Universitet i Skt. Petersborg. Instituttet fungerer både som undervisningsinstitution og lægeklinik og er det eneste sted i byen, hvor der uddannes familielæger. Der er ca. 15 fastansatte på Institut for Familiemedicin (herefter IF), som omfatter en institutleder, en økonomisk leder, 3 assistenter, 3 sygeplejersker, 4 læger og 3 ph.d.-studerende⁽⁶⁾. Uddannelsen til familielæge er bygget op som en 2-årig overbygning til den medicinske universitetsuddannelse⁽⁷⁾, og følger uddannelsesprogrammer for praktiserende læger i USA og Skandinavien. Desuden kan erfarne læger med andre specialområder følge et kortere program på 7 måneder, og blive "omskolet" til familielæger. På IF optages der hvert andet år 12 studerende på den lange uddannelse, mens der hvert år optages ca. 15 erfarne læger på det korte uddannelsesforløb⁽⁸⁾.

Familielægerne lægger selv meget stor vægt på den problemstilling jeg har skitseret ovenfor: De opfatter deres uddannelse og medicinske praksis som grundlæggende forskellig fra og bedre end det, de betegner 'russisk medicin'. Dette udtryk dækker dels over alle andre russiske medicinske uddannelser, behandlingsformer og -institutioner, og dels over en tilgang til medicinsk behandling, som de mener er kendetegnende for disse læger i institutioner. Mange af familielægerne mener, at behandlingen på russiske lægeklinikker er usammenhængende og økonomisk og medicinsk ineffektiv, samt at lægerne på disse klinikker hverken tager hensyn til patienternes rettigheder eller til videnskabelige principper. Dette kommer eksempelvis til udtryk i en familielæges bemærkning om at han "ikke bryder [sig] om den slags forhold hvor nogen bliver undertryk og det er typisk for russisk medicin". Familielægerne ser 'russisk medicin' som et levn fra en sovjetisk fortid som de ønsker at lægge afstand til, for i stedet at arbejde mod en bedre fremtid, hvor ambulant medicinsk behandling er mere effektiv, og sikrer sundhed for den brede befolkning under hensyntagen til det enkelte menneske. De ser det derfor som en indlysende nødvendighed, at det eksisterende behandlingssystem⁽⁹⁾ omlægges til familiemedicin, som de mener indebærer netop disse ting.

Det er ikke specielt overraskende eller interessant i sig selv, at en gruppe russiske læger med en ny type uddannelse opfatter netop deres uddannelse som bedre end andre medicinske uddannelser, og derfor har en kritisk indstilling til anden 'russisk medicin'. Men netop i lyset af denne holdning undrede det mig, at familielægerne i mange tilfælde tilsidesatte familiemedicinens principper i behandlingen, som i eksemplet på s. 3. Familielægernes opfattelse af patientrettigheder og videnskabelige standarder for behandling, lod med andre ord til at være "sat ud af kraft" eller være uden relevans i mange af de behandlingssituationer jeg overværede. Desuden ønsker mange familielæger at forlade faget eller at praktisere familiemedicin i udlandet - et forhold der kunne tyde på en vis utilfredshed med arbejdet. Begge disse forhold gør det svært i praksis at nå det endemål familielægerne selv formulerer, nemlig en ændring af det ineffektive, "sovjetiske" polikliniksystem, og den medicinske praksis de mener dette system har affødt. Selv forklarer familielægerne disse forhold med deres problematiske arbejdsbetingelser - lav løn, nedslidt udstyr og mangel på tid - og med deres patienters fattigdom, som ofte udelukker ordination af dyr, videnskabelig testet medicin.

Uden at fornægte vigtigheden af disse socio-økonomiske problemstillinger, vil jeg imidlertid hævde, at menneskers sociale praksis altid er knyttet til de forestillinger om verden, der gør sig gældende som "realiteter" i det felt, de bevæger sig i. Jeg finder det derfor relevant at undersøge, hvordan familielægernes opfattelser af bestemte årsagssammenhænge mellem socio-økonomiske forhold og medicinske praksisformer, er forbundet med de forestillinger om verden, som er strukturerende for og skabes i familielægernes handlinger. Dette speciale er derfor også en udforskning af de konkrete spørgsmål, som min empiri rejste under mit feltarbejde: Hvorfor er familielægernes medicinske praksis ikke i overensstemmelse med familiemedicinens principper? Hvilke forestillinger om verden er strukturerende for og struktureres i familielægernes medicinske praksis i forskellige sammenhænge? Og hvorfor søger familielægerne ud af Rusland eller endda helt ud af familiemedicin, når de tilsyneladende har en stærk tilknytning til deres fag?

Familiemedicin i Rusland

Et af de mest omfattende sociale problemer i Rusland er den dårlige sundhedstilstand i den russiske befolkning⁽¹⁰⁾. Mark G. Field, som har beskæftiget sig med det russiske sundhedssystem siden 1957, kalder det ligefrem en 'sundhedskrise', som han mener kan sammenlignes med "befolkningens sundhedstilstand i et område hvor der lige har været krig - en efterkrigs-zone" (Field 1995:1469, min oversættelse). Både Field og andre forskere anfører ikke overraskende, at denne sundhedskrise hænger sammen med Ruslands dårlige økonomi, som har resulteret i en forværring af de sociale forhold for en stor del af den russiske befolkning. Dette har samtidig forværret tilstandene i det i forvejen dårligt organiserede og nedslidte russiske sundhedssystem (se f.eks. Field 1995, WHO 1998, Rivkin-Fish 2000).

I 1995 besluttede den russiske regering at iværksætte en omstrukturering af det ambulante behandlingssystem efter amerikansk og skandinavisk forbillede, hvilket indebar at alle lægeklinikker i større byer, såkaldte 'poliklinikker'⁽¹¹⁾, med tiden skulle omlægges til familiemedicinske centre (WHO 1998:50). En central del af denne omlægning var oprettelsen af en ny lægeuddannelse efter vestlig model, familielægeuddannelsen, som i 1996 blev oprettet med økonomisk støtte fra vestlige donorer, som også forsynede Institut for Familiemedicin med medicinsk og praktisk viden i form af undervisningsteknikker og uddannelsesprogrammer⁽¹²⁾.

På en typisk russisk poliklinik er der som regel ansat 8-10 distriktsterapeuter⁽¹³⁾ og mellem 20 og 40 speciallæger inden for forskellige specialområder. Behandlingsproceduren foregår ved at patienten kommer tidligt om morgenen og venter i kø (det er ikke muligt at bestille tid i forvejen) på at komme til hos en distriktsterapeut (herefter blot 'terapeut', som disse læger betegnes i daglig tale). Terapeuten kategoriserer patientens problem og skriver en henvisning til den relevante specialist, med mindre patientens problem ligger inden for hans eller hendes eget specialområde, som er mave-tarm sygdomme. Patienten går derefter til den anviste specialist, som i mange tilfælde arbejder på samme poliklinik, og sidder i kø uden for dennes konsultationsrum indtil der bliver ledigt. Hvis specialisten efter den første undersøgelse finder ud af, at patientens problem alligevel ikke ligger inden for hans kompetenceområde, bliver patienten sendt tilbage til terapeuten for at få en ny henvisning til en anden specialist, hvorefter den samme procedure gentages.

De russiske lægers meget specialiserede behandlingskompetence, og den tidskrævende behandlingsprocedure, bevirker at polikliniksystemet er meget udgiftstungt i sammenligning med et system baseret på familielæger, som har en bredere medicinsk uddannelse og derfor kan behandle flere patienter selv. Desuden er familiemedicinsk behandling baseret på internationale standarder for medicinsk behandling, som opstiller overordnede regler for forskning i og brug af medicin og behandlingsmetoder⁽¹⁴⁾. Hidtil har russiske læger hverken anerkendt eller fulgt internationale standarder i deres behandling, og der eksisterer ikke tilsvarende russiske standarder eller retningslinier for behandling. Det er derfor et helt specielt forhold, at familielægerne under deres uddannelse undervises i medicinske standarder.

Tanken med reformen var således, at familielæger med tiden skulle erstatte en stor del af de speciallæger og terapeuter der er ansat på poliklinikkerne, og i stedet udgøre "grundpillerne" i et mere effektivt behandlingssystem. Familielægerne skulle give en økonomisk og medicinsk mere effektiv behandling, og samtidig øge fokus på sygdomsforebyggelse⁽¹⁵⁾, og derved på langt sigt medvirke til en bedring af sundheden i den brede befolkning.

1.3 Projektets regionale og tematiske relevans

Østeuropa, postsocialisme og social forandring

Rusland har i de seneste 10-12 år gennemgået store sociale forandringer i forbindelse med overgangen fra totalitært statsstyre og socialistisk planøkonomi til demokrati og markedsøkonomi. Forskere fra alle samfundsvidenskabens grene har forsøgt at afdække, hvilke konsekvenser denne overgang har haft - og fortsat vil have - for de tidligere sovjetborgeres forståelse af selv, samfund og stat. Den antropologiske udforskning af de postsocialistiske⁽¹⁶⁾ samfund har ofte taget udgangspunkt i "manden på gaden" - den almindelige borger der oplever ændringerne som fremmedgørende og traumatiske, fordi den sikkerhed, stabilitet og moralske orden der kendetegnede Sovjettiden, er smuldret (se f.eks. Rosengård 1998, Ries 1997, Pine & Bridger 1998). Undersøgelser af de mennesker som er med til at udforme og operationalisere de institutionelle ændringer der finder sted i disse samfund er mere sjældne. Her tænker jeg ikke kun på politikere og andre beslutningstagere i samfundets top, som på en meget konkret måde har indflydelse på, hvordan samfundets strukturer skal se ud, men også på de folk som igennem deres daglige handlinger skaber disse strukturer: Politifolk, lærere, advokater, læger, embedsmænd og andre, hvis daglige arbejde indebærer at føre lovændringer og ideologiske forandringer ud i livet. Et fokus på netop disse mennesker, der dagligt handler ud fra en given politik om at eksisterende strukturer og praksisser skal forandres, vil efter min opfattelse kunne bidrage til en mere nuanceret forståelse af sociale forandringsprocesser i de post-socialistiske samfund.

Hermed ikke sagt, at de politiske intentioner om at demokratisere og liberalisere de postsocialistiske samfund rent faktisk fører til mere demokrati eller bedre betingelser for markedsøkonomi. Flere forskere er efterhånden gået væk fra det fokus på 'transition' og social forandring der prægede udforskningen af de postsocialistiske samfund i starten af 90'erne. Deres forskning viser, at selvom mange sociale og økonomiske forhold er blevet forandret siden Sovjetunionens sammenbrud i 1991, er der stadig en høj grad af kontinuitet i mange sociale mekanismer og praksisser (se f.eks. Bruno 1998, Lampland 2002). Det har således vist sig relevant at undersøge, hvordan sociale praksisser reproduceres i disse samfund, på trods af de store sociale omvæltninger.

Min undersøgelse af familielæger i en moderne russisk storby betyder, at jeg beskæftiger mig med en gruppe mennesker, der er meget direkte engageret i et område af det russiske samfund, som er under stor forandring. Det er imidlertid ikke min intention at afdække, hvorvidt indførelsen af familiemedicin har resulteret i en faktisk forandring af medicinske praksisser hos familielægerne i forhold til de praksisser der gør sig gældende i andre dele af 'russisk medicin'. Med min undersøgelse af familielægers skabelse af en faglig identitet, søger jeg i stedet at belyse, hvordan forestillinger om social forandring skabes i og er strukturerende for familielægernes medicinske praksis.

Udøvelsen af medicin - en socialt og kulturelt forankret praksis

Med mit fokus på russiske familielæger placerer jeg mig samtidig i den medicinske antropologis forskningsfelt, hvor der i de seneste år er lavet mange undersøgelser af medicinsk behandling i den vestlige verden. Denne forskning tager udgangspunkt i, at biomedicinen⁽¹⁷⁾ som videnssystem og som praksis ikke er en homogen og objektiv størrelse, men snarere et produkt af komplicerede sociale processer og kulturelle forståelser (se f.eks. Rhodes 1990, Hahn 1995).

Den medicinske antropologi har ofte argumenteret for, at læger i den vestlige biomedicin er folk, hvis sociale status som videnskabsfolk og eksperter legitimerer deres udøvelse af magt over individer. Ud fra en naturvidenskabelig definition og adskillelse af "det normale" fra "det unormale", foretager læger i den vestlige biomedicin fysiske indgreb der har omfattende betydning for patienternes liv og dagligdag (se f.eks. Hepburn 1988, Good 1994). Ved at fokusere mere direkte på biomedicinen som den fortolkes og udøves i praksis af behandlerne i en specifik kontekst, opnår man en mere nuanceret forståelse af disse signifikante aspekter ved biomedicinen. Lorna Rhodes (1990) opfordrer i tråd med dette til kritiske analyser af den biomedicinske praksis, herunder undersøgelser af dens udøvere, dvs. lægerne og deres arbejdsverden, deres dannelse af professionel identitet og deres situerede viden, som modvægt til de mange studier af patienter. Min udforskning af russiske familielægers 'arbejdsverden' og faglige identitet tager afsæt i denne tilgang, hvormed jeg kan undersøge deres praksis som en skabelse af en socialt og kulturelt forankret medicinsk praksis.

1.4 Metodiske overvejelser

Informanter

De ansatte læger og de studerende ved IF kom til at udgøre størstedelen af mine informanter, men jeg udførte også interviews med en del privatansatte familielæger. De privatansatte familielæger arbejdede på 2 private "internationale" lægeklinikker, som ligger i Skt. Petersborgs centrum og primært har turister og fastboende udlændinge som patienter. Oprindeligt var det min intention udelukkende at beskæftige mig med lægerne på disse klinikker⁽¹⁸⁾. Men disse læger var meget uvillige til at lade mig overvære behandlingen af patienter af frygt for, at jeg ville skræmme "kunderne" væk, og havde desuden ofte for travlt til at blive interviewet. Efterhånden som jeg talte med disse læger om deres fag og uddannelse, fandt jeg ud af at flere af dem havde en uddannelse som familielæge. Da jeg blev tilbudt at komme med en af disse læger på besøg på IF, tog jeg derfor imod tilbuddet og valgte efter kort tid at skifte lokalitet for mit projekt, og fokusere specifikt på familielæger og deres opfattelse af deres fag og arbejde.

Det er et alment vilkår ved feltarbejdet, at etnografen ikke altid kan vælge sine informanter, men at det i lige så høj grad er informanterne der vælger etnografen. De betingelser min feltarbejde er blevet til under, adskiller sig ikke væsentligt fra andre etnografers, og de familielæger der valgte at tilbringe mest tid sammen med mig, var først og fremmest dem der var blevet uddannet gennem den 2-årige overbygningsuddannelse. Disse læger var simpelthen mere villige til at lade mig overvære deres arbejde og svare på mine spørgsmål. Desuden var disse læger yngre end de erfarne specialister, og flere af dem talte derfor engelsk, og begge forhold gjorde det nemmere for mig at stille dem spørgsmål og forstå svarene. Der er således en skævhed i mit materiale som bevirker, at mine konklusioner først og fremmest kan siges at være gældende for yngre familielæger med den lange uddannelse. Derudover er der en overrepræsentation af mænd blandt de familielæger jeg har talt med og interviewet. Kønsfordelingen blandt familielæger er omkring 70 % kvinder og 30 % mænd⁽¹⁹⁾, men fordelingen mellem mænd og kvinder i mit datamateriale er omkring 50/50. Dette hænger formodentlig sammen med, at mange af de kvindelige familielæger stod for husholdningen i deres familier, og derfor havde mindre tid til at tale med mig end mændene⁽²⁰⁾. Den skæve kønsfordeling i mit materiale kan bevirke, at problemstillinger, der er særligt fremtrædende for de kvindelige familielæger, er underbelyst i min analyse og dermed ikke gives vægt nok i forhold til den større andel af kvinder i faget. Dette kunne eksempelvis være de kvindelige familielægers opfattelse af faglig identitet i forhold til en moder- eller husmoderidentitet og de relaterede krav og idealer. Min analyse belyser således først og fremmest de forhold der er generelle for både mandlige og kvindelige familielægers opfattelse af en faglig identitet.

Adgang og position i felten

Som følge af mine problemer med at få adgang til at overvære familielægernes arbejde på de private klinikker, er de fleste af mine observationer af familiemedicinsk behandling foretaget på IF. Under hele mit feltarbejde tilbragte jeg dog også en del tid på de private klinikker, da jeg blev venner med nogle af de ansatte der. Gennem min tilstedeværelse og mine samtaler med de ansatte på disse klinikker, har jeg derfor en generel indsigt i, hvordan disse klinikker fungerer som arbejdssted. Udover de 2 private klinikker og IF, besøgte jeg ved flere lejligheder den eneste anden statslige familiemedicinske klinik i byen⁽²¹⁾, hvor jeg interviewede og talte med erfarne læger der har gennemført den korte efteruddannelse på IF. Jeg fik også lejlighed til at tage med nogle af familielægerne på besøg på forskellige hospitaler og almindelige poliklinikker, hvor jeg fik lov til at overvære enkelte konsultationer og behandlinger. Endelig var jeg med som "bisidder" under adskillige besøg på både en almindelig poliklinik og en privat lægeklinik, da min studiekammerat var syg i en længere periode⁽²²⁾.

Tyngden i mit datamateriale ligger først og fremmest i mine samtaler og interviews med familielægerne om deres arbejde. Her er det vigtigt at gøre opmærksom på, at jeg generelt ikke havde ret megen social omgang med familielægerne uden for deres arbejdstid og -sted, bortset fra med nogle få yngre familielæger. Jeg lærte således familielægerne at kende i kraft af deres uddannelse og arbejde, og mange af dem havde hverken tid eller lyst til at inkludere mig i deres øvrige liv og færden uden for klinikkerne. Denne problemstilling er bekendt for mange antropologer, som har "studeret opad", dvs. lavet feltarbejde blandt mennesker der har magt og dermed mulighed for effektivt at modsætte sig at blive studeret af antropologen (se f.eks. Knudsen 1995). Min ambition om at udføre 'multisited ethnography' som Marcus (1998) anbefaler det og "follow the people" (Marcus 1998:106), blev derfor i endnu højere grad end jeg havde forventet begrænset til de arbejdsmæssige sammenhænge, hvor jeg kunne få lov til at deltage såsom konferencer, uformelle møder, undervisningssituationer, og lægekonsultationer på IF. Det felt som mit datamateriale er produceret i, er således defineret af familielægernes arbejdsverden.

Mine observationer af familielægernes medicinske praksis på IF var meget givtige, fordi jeg ofte overværede konsultationer sammen med familielægestuderende, der var i gang med et praktisk forløb. På den måde fik jeg indblik i de erfarne lægers undervisning af de studerende i praktiske forhold omkring undersøgelse og behandling. Samtidig var både patienter og familielæger vant til at de studerende overværede konsultationerne, og min tilstedeværelse i konsultationsrummet var derfor ikke så akavet for hverken patienter eller de behandlende læger. Dette bevirkede, at patienterne ofte antog mig for at være familielægestuderende, hvilket ikke mindst hang sammen med, at familielægerne ikke altid informerede patienterne om hvem jeg var og hvad jeg lavede. Fordelen ved denne position var, at jeg fik en værdifuld indsigt i, hvilke forventninger patienterne havde til hvordan en læge skal opføre sig, idet jeg eksempelvis oplevede at nogle patienter fortalte mig hele deres sygdomshistorie når familielægen gik ud af konsultationsrummet, eller blev fornærmede over, at jeg ikke havde kittel på og derfor måtte være sløset med hygiejnen.

Samtidig oplevede jeg, at familielægerne benyttede sig af min tilstedeværelse i disse rum til at positionere sig selv i forhold til deres patienter, andre russiske læger, kolleger, overordnede og russere i det hele taget. De var konstant meget opmærksomme på min tilstedeværelse, spurgte hvad jeg skrev ned og insisterede på at forklare, hvorfor de handlede som de gjorde. Desuden gjorde de mig hele tiden opmærksom på, når de mente at patienternes opførsel var moralsk forkert - ikke kun verbalt, men også med tegn eller fagter. Deres irriterede suk og himmelvendte øjne til mig over en patients spørgsmål eller adfærd, fik mig til at føle at min tilstedeværelse tilføjede et aspekt af "selvpromovering" i den medicinske behandling. Jeg oplevede med andre ord at blive draget meget aktivt ind i deres skabelse af en faglig identitet som familielæger - en oplevelse som i høj grad gjorde mig opmærksom på sociale relationers betydning for identitetsskabelse.

1.5 Specialets opbygning

I kapitel 2 vil jeg, med udgangspunkt i Hastrups 'plot'-begreb og Bourdieus udlægning af sociale 'spil', se på familielægernes skabelse af en faglig identitet som en skabelse af bestemte narrativer om behandling, der definerer bestemte interesser og handlemuligheder, og er forankret i forskellige sociale relationer.

Denne problemstilling udvider jeg i kapitel 3, idet jeg undersøger hvordan familielægernes moralske værdisættelse af medicinske praksisser indgår i deres "indplotning" af bestemte historier om behandling, samt hvordan denne moralske værdisættelse er relateret til større fælles forestillinger om individ, samfund, sygdom og behandling. Ud fra Fabians (1991) udlægning af tid i narrativer ser jeg dernæst på, hvordan familielægerne i deres fortællinger om behandling, placerer sig selv i tid og rum ved at refererer til et større narrativ om social forandring, samt på hvordan dette narrativ har betydning for deres skabelse af en individuel og kollektiv identitet som familielæger.

Med udgangspunkt i Foucaults (1976) governmentality-begreb undersøger jeg i kapitel 4, hvordan familielægernes narrativer om behandling og social forandring, er med til at strukturere bestemte handlingsrum for dem selv og deres patienter i den kliniske interaktion. Ud fra dette viser jeg, hvilke konkrete implikationer narrativerne har for familielægernes medicinske praksis. Jeg diskuterer desuden hvordan familielægernes forståelser af faglig identitet har implikationer for deres personlige mål og drømme.

I kapitel 5 opsummerer jeg specialets teoretiske og metodiske pointer, og opridser konklusioner og perspektiver på disse pointer.

Kapitel 2. At være familielæge - identitet i praksis

I dette kapitel ser jeg på de modsætninger jeg oplevede mellem familielægernes fortællinger om behandling og deres medicinske praksis. Med udgangspunkt i narrativ teori undersøger jeg, hvordan familielægernes handlinger i forskellige sociale relationer, kan ses som en skabelse af forskellige 'plots', der udlægger en bestemt faglig identitet som familielæge. Dernæst ser jeg på, hvordan familielægernes skabelse af disse 'plots' er relateret til den sociale felt de bevæger sig i, og til de fælles 'illusioner' om verden som definerer denne felt.

2.1 Skabelse af identitet - en social praksis

Oplysning eller omsorg?

En dag får jeg lov til at gå med Natasha, en kvindelig familielæge fra IF, da hun skal på hjemmebesøg hos en patient. Vi går fra IF hen til et par nærliggende boligblokke, som er en del af hendes distrikt⁽²³⁾. På vejen forklarer Natasha, at hun kun tager på hjemmebesøg hos de patienter, der er alvorligt syge og ikke selv kan gå hen til klinikken, som ligger ca. 400 meter fra boligblokkene. Kvinden, som vi skal besøge i dag, har svært ved at gå og mange smerter. Hun er blevet opereret for kræft i æggestokke og tarm to måneder forinden, og Natasha siger at det er ikke så gode tegn at hun stadig har smerter.

Vi går ind i opgangen og tager elevatoren op til 5. sal, hvor en midaldrende kvinde tager imod os i døren og lukker os ind i en meget lille 1-værelses lejlighed. Kvinden hilser Natasha med kindkys, og viser os ind i stuen, der er delt op i to afdelinger af en papvæg i midten. På en seng sidder kvindens ældre søster. Natasha sætter sig på en stol tæt ved sengen og spørger den ældre kvinde hvordan hun har det, hvor hun har ondt og hvordan smerten føles. Den ældre kvinde rejser sig halvt op i sengen, og peger på sin ryg og på siden af låret og ballen, mens hun forklarer hvordan og hvornår det især gør ondt. Natasha lytter og nikker, hvorefter hun tager en sterilt indpakket kanyle og to glas med klar væske frem fra sin lægetaske, og lægger tingene på bordet.

Kvinden lægger sig på Natashas opfordring på maven og trækker op i natkjolen, mens Natasha ryster glassene, brækker halsen af dem og trækker væske - halvt af hver fra de to glas - op i kanylen. Hun spritter et lille område på kvindens lår af, og injicerer væsken ind i hendes lår uden at sige et ord. Hun masserer området lidt med hånden og masserer også kvindens ryg mens hun mumler beroligende, nærmest som til et lille barn. Bagefter knækker hun sprøjten midt over og forklarer mig på engelsk at det er for at narkomaner ikke kan genbruge sprøjten hvis de finder den. Hun giver kvinden besked på at få noget søvn og ringe til hende hvis hun får det værre. Kvinden takker hende inderligt og Natasha rejser sig og går ud i entreen, hvor hun med dæmpet stemme forklarer den yngre kvinde, at hun er bange for at hendes søster har udviklet metastaser, og hvis det ikke bliver bedre skal de tage hen på kræftcentret snart. Den midaldrende kvinde takker hende mange gange, og siger at hun ikke ved hvad de skulle gøre uden hendes hjælp. Vi siger farvel og går. I elevatoren spørger jeg Natasha hvad der var i sprøjten, og hun forklarer at det bare var noget smertestillende og muskelafslappende, så kvinden kunne blive smertefri og få lidt søvn, for der var ikke så meget andet hun kunne gøre udenfor klinikken. (Feltnoter, d.4/7-2001)

Umiddelbart virker Natashas handlinger i denne episode meget indlysende: Hun har ikke mulighed for at behandle og undersøge patienten mere indgående ved et hjemmebesøg og hun vælger derfor blot at lindre patientens smerte ved at give hende en injektion med smertestillende og muskelafslappende medicin. Hun ved at patienten er gangbesværet og vælger derfor at se tiden lidt an, før hun sender hende til undersøgelse på en specialklinik. Hun forsøger at berolige kvinden og lindre hendes smerter ved at massere hende der hvor hun har ondt. Hun fortæller om sin mistanke om metastaser til kvindens pårørende, og giver hende instruktioner om, hvad hun skal gøre, hvis smerterne fortsætter eller bliver værre.

Men ser man denne situation i forhold til familielægernes udsagn i interviews og samtaler, er Natashas handlinger klart i modstrid med familiemedicinens principper om information og patientens medindsigt i sit eget helbred⁽²⁴⁾: For det første oplyser Natasha ikke patienten om det indgreb, hun foretager på hende i situationen - hun fortæller ikke, hvad der er i sprøjten, hvilken effekt den vil have på patientens krop, hvor lang tid effekten vil vare, hvilke bivirkninger medicinen kan have osv. Selvom det ikke er noget stort indgreb, holdes patienten stadig uden viden om, hvad indgrebet indebærer i forhold til hendes symptomer og sygdom. For det andet informerer Natasha ikke patienten om hendes mistanke om metastaser - en negativ diagnose som er tegn på fremskreden kræft - men giver i stedet denne information og instruktioner for det videre forløb til hendes yngre søster. Patienten gives ingen mulighed for selv at beslutte, hvornår hendes smerter kræver yderligere lægehjælp eller for at overveje, hvilken behandling hun vil modtage i tilfælde af en negativ udvikling af hendes sygdomsforløb.

Eksemplet med Natasha var ikke det eneste tilfælde, hvor jeg oplevede at familielægerne ikke fulgte principperne om information og ærlighed overfor patienterne. Eksempelvis blev kun ganske få patienter informeret om formålet med min tilstedeværelse i konsultationsrummet, selvom jeg havde bedt familielægerne om at få tilladelse fra patienterne først⁽²⁵⁾. De behandlingssituationer jeg overværede med familielægerne, var i det hele taget præget af en mangel på information om både diagnose, selve undersøgelsesproceduren og behandlingsforløbet. Men samtidig virkede familielægerne meget omsorgsfulde og engagerede i deres patienters liv og sygdom, og patienterne virkede oftest tilfredse med den behandling de modtog. De stillede meget få spørgsmål til behandlingen, og mange af dem gav udtryk for stor taknemmelighed overfor familielægerne. Der var for mig ingen tvivl om, at familielægerne ønskede at hjælpe patienterne, og at patienterne som oftest følte at de blev hjulpet. Ønsket om at hjælpe patienten kommer også til udtryk i en samtale med Fyodor der nu arbejder på en privatklinik, og her fortæller problemerne ved sit tidligere arbejde på IF:

Fyodor:	"Mange af de patienter der kom der [på IF] var meget fattige, og sådan er det stadig. De har ikke råd til at betale for den nødvendige medicin, men de har brug for en eller anden form for hjælp. Og jeg kunne ikke give Cipra [medicin] til en gammel kone, fordi det koster halvdelen af hendes pension! Så jeg var nødt til at give hende urter. Du er nødt til at give din patient et eller andet for at gøre hende tilfreds og hjælpe hende lidt..."
Vibe:	"Fortalte du så denne patient, at disse urter ikke havde nogen bevist effekt? Eller gav du hende det bare uden at sige noget?"
Fyodor:	"Nogen gange fortalte jeg det, men som regel sagde jeg ikke noget om det, fordi en fattig gammel kone ville alligevel aldrig købe medicin for 300 rubler - det ville være nytteløst at sige noget. Hun skal ikke gå rundt og spekulere over det…." (Samtale d. 6/6-2001. (VHP))

For Fyodor har det at hjælpe patienten ligeledes større betydning i behandlingssituationen end familiemedicinens principper om give patienten indsigt og kun bruge medicin med bevist effekt. Han føler sig tilskyndet til at give patienten "en eller anden form for hjælp", og dette indbefatter tilsyneladende at forhindre, at patienten spekulerer over muligheder som ikke er indenfor hendes økonomiske rækkevidde. Fyodor forklarer således sin tilsidesættelse af familiemedicinens principper med sin patients fattigdom. Men hans handlinger lader til at være motiveret ud fra hans følelse af at være forpligtet til at hjælpe og udvise omsorg for en patient, der har store fysiske og sociale problemer.

Handling og væren

På trods af at de begge i interviews og samtaler med mig lægger stor vægt på, at patienten selv skal tage ansvar for sit eget liv, og derfor har ret til at vide hvad lægen foretager sig med ham/hende, er Natashas og Fyodors handlinger således ikke i overensstemmelse med familiemedicinens principper. Men de virker begge overbeviste om, at de i situationen gør det eneste der er muligt, og som derfor også er det rigtige - de hjælper deres patienter. Denne uoverensstemmelse i familielægernes forståelser af, hvilke handlinger der er meningsfulde, peger på at deres opfattelse af hvad det vil sige at være en "god" læge, er knyttet til det rum deres handlinger udspiller sig i.

For at undersøge sammenhængen mellem familielægernes handlinger i forskellige sociale rum og deres faglige selvforståelse, tager jeg udgangspunkt i Kirsten Hastrups (2002) analyse af menneskelig handling og identitetsskabelse, hvor hun påpeger at identitet ikke er en statisk væren, men snarere en konstant tilbliven, idet nye erfaringer hele tiden inkorporeres i selvet, der ændres undervejs (Hastrup 2002:17). Ifølge Hastrup finder denne tilbliven sted i relation til det, hun kalder en fælles 'illusion'⁽²⁶⁾ om verden, som er centreret omkring et 'plot'. Denne 'illusion' forlener verden med en skjult logik, som gør individers handlinger i relation til 'plottet' meningsfulde. Individets identitet opstår derfor som en konsekvens af plottets struktur, og de handlinger plottet udlægger som mulige - på samme måde som karakterer i et teaterstykke opstår på scenen, som en konsekvens af de handlinger skuespillerne udfører i relation til stykkets 'plot' (Hastrup 2002:15).

I Hastrups udlægning er rammerne for identitetsskabelse og handling således individets egen forståelse af at deltage i et 'plot', der definerer individets rolle og dermed handlingsrum og identitet (Hastrup 2002:13). Menneskers identitet kommer således ikke "før" handling, men opstår igennem handling i relation til den fælles 'illusion' om verden. I sin definition af handling inkluderer Hastrup tale, idet hun mener at tale er "en aktiv forholden sig til verden, ikke bare en passiv afspejling af den" (Hastrup 2002:8). Den talende tager stilling til det der tales om, og positionerer sig dermed i det rum, samtalen udspiller sig i. Med denne tilgang kan jeg betragte familielægernes udsagn om deres egen og andre russiske lægers medicinske praksis som tale-handlinger, hvorigennem de "aktivt positionerer sig i forskellige rum, og dermed trækker konturer af deres forestilling om verden op" (op.cit.). I det følgende betragter jeg derfor under ét familielægernes tale og handlinger i den kliniske interaktion og i samtalen med mig, som identitetsskabende handlinger der relaterer sig til familielægernes forståelse af at have en bestemt rolle i et 'plot' som gør disse handlinger meningsfulde.

Hastrups tilgang inddrager således narrativ teori, idet hun lægger vægt på, at mennesker ser sig selv som del af en fremadskridende historie med et 'plot', der giver historien form og definerer aktørernes rolle i historien. I en analyse af narrativers betydning for identitetsskabelse definerer Elinor Ochs og Lisa Capps (1996) narrativer som en universel genre, mennesker bruger til at kommunikere personlige oplevelser (Ochs & Capps, 1996:19). Forfatterne påpeger, at fortælleren i konstruktionen af narrativet ordner sine erfaringer i relation til moralske værdier, og samtidig placerer sig selv og andre sociale aktører i fortid, nutid og fremtid (ibid.:22). Ochs og Capps påpeger i lighed med Hastrup, at denne ordning af erfaringer i forhold til moralske værdier sker i form af konstruktionen af et 'plot', som bærer fortællingens handling og udlægger en teori om årsager til bestemte hændelser (ibid.:27). Dette rækker helt tilbage til Paul Ricoeur, der i sin filosofiske udredning af narrativer og temporalitet anfører, at plottet er det der skaber en historie ud af en serie af hændelser (Ricouer 1980:167). Plottet binder enkeltstående hændelser sammen i historiens konklusion og gør dermed disse hændelser forståelige og meningsfulde (ibid.:170). Skabelsen af et 'plot' er med andre ord centralt i aktørers artikulering af social erfaring.

For at belyse hvordan familielægernes handlinger definerer bestemte 'plots', tager jeg udgangspunkt i Cheryl Mattinglys (2000) analyse af narrativer i ergoterapeutisk behandling, hvor hun argumenterer for, at narrativer ikke udelukkende skabes i verbale fortællinger. Hun mener, at historier kan skabes i og gennem handling selv om kun få ord nogensinde siges, i det hun kalder "narrative øjeblikke". Disse øjeblikke opstår i behandlingen når aktører søger efter et drama, og sammen skaber en historie, der ikke er kulturelt fastlagt, men improviseres i øjeblikket og er kropsligt indlejret og erfaret (Mattingly 2000:198). Handlinger er således på samme tid struktureret ud fra og strukturerende for narrativer, og denne strukturering finder sted i skabelsen af et 'plot'.

Horisonter for handling

Hastrup argumenterer for at 'plots' skabes i social interaktion. Hun pointerer samtidig, at det er et almenmenneskeligt vilkår at handle i forhold til flere 'plots' samtidig - det hun betegner som at være "udspændt mellem flere horisonter" (Hastrup 2002:15). Hastrup argumenterer i sin analyse af Shakespeare-skuespil for, at skuespillerne handler i forhold til to forskellige horisonter, når de agerer på scenen. Den ene relaterer sig til professionel kunnen, altså praktisk viden, ræsonneren og intention omkring eksempelvis virkemidler på en scene, og den anden relaterer sig til den lidenskab, intuition og delvis uerkendte motivation der driver teaterkarakterens handlinger. Disse horisonter betinger hver deres udgave af selvet og Hastrup mener derfor, at menneskelig væren generelt er betinget af en 'dobbeltagens' (Hastrup 2002:15).

Både i den kliniske interaktion og i samtalen med mig, viser familielægernes handlinger spændingsfeltet mellem horisonter for det intuitive og det praktiske. Natashas handlinger synes at være motiveret ud fra et intuitivt ønske om at hjælpe en lidende patient, men er samtidig motiveret udfra en praktisk og teoretisk (medicinsk) viden om, hvad der er muligt i situationen. Denne viden omfatter forhold som patientens fysiske problemer, afstanden til specialklinikken, prisen på medicin, patientens økonomiske situation, og prognosen for cancerbehandling, men også hvad der er socialt acceptabelt, og altså hvilken rolle patienterne (og hun selv) forventer, at hun udfylder som læge. Her lader der til at være en forventning om, at lægen fjerner patientens symptomer uden nødvendigvis at forklare, og uden noget krav om videnskabelighed og dokumenteret effekt. På samme måde er familielægernes fortællinger om familiemedicinens effektivitet og hensyntagen til individers universelle rettigheder, motiveret ud fra både en praktisk viden og intuitive ønsker: Om at behandle "korrekt", fremme deres karriere ved at imponere den udenlandske forsker og/eller deres overordnede, som har prakket dem denne forsker på⁽²⁷⁾. I samtalen med mig og med andre familielæger er en klar tilslutning til familiemedicinens principper og udtryk for et dybt engagement i deres arbejde derfor meningsfuldt for familielægerne.

I begge rum er familielægernes handlinger betinget af en 'dobbeltagens' som er rettet mod at hjælpe patienterne og være en god familielæge. Familielægerne forholder sig således til flere horisonter, der betinger forskellige identiteter eller "udgaver" af selvet. Hastrup påpeger, at identitetsskabelsen finder sted i fusionen af disse udgaver af selvet, idet den historie aktøren gennem sine handlinger bliver en del af, ændrer aktørens oprindelige intention og motivation for at handle (Hastrup 2002:17). Men horisonterne for at hjælpe patienterne og være en god læge, er forskellige i behandlingen og i samtalen med mig. Dette peger på, at forskellige sociale relationer definerer forskellige handlingsrum for en rolle som familielæge. Familielægernes handlinger kan derfor med Hastrups tilgang ses som en tilblivelsesproces der finder sted i sociale relationer, og skaber bestemte 'plots' der definerer forskellige rum for handling.

Ud fra dette narrative begrebsapparat kan jeg anskue familielægernes handlinger i den kliniske interaktion og i samtalen med mig - i bestemte dramatiske øjeblikke - som en skabelse af forskellige narrativer om behandling, hvis 'plot' føjer mening til de hændelser der udspiller sig eller fortælles i det sociale rum. For at kunne sige noget om, hvad disse 'plots' handler om, må man se på, hvordan de kommer til syne i de "praktiserede fællesskaber" som behandlingen og samtalen udgør.

2.2 Medicinsk behandling - et socialt spil?

For at kunne undersøge, hvordan familielægerne skaber bestemte 'plots' i social praksis, må man se på, hvilke forhold der er strukturerende for social interaktion i det hele taget i det medicinske felt i en russisk kontekst. Til dette finder jeg Pierre Bourdieus tanker om kapitaler og 'illusio' i sociale relationer meget anvendelige.

Bourdieu (2000) argumenterer i sin analyse af social praksis for, at aktørers handlinger i det han kalder 'sociale spil', hænger sammen med deres 'habitus', som han definerer som "de praktiske forventninger aktøren har til det umiddelbart forestående" (Bourdieu 2000:210, min oversættelse). Aktørers habitus skabes gennem deres erfaringer indenfor et felt, og former deres opfattelse af det sociale spils 'objektive muligheder'⁽²⁸⁾, og bestemmer dermed aktørernes interesse i og handlinger i dette spil. Hvis aktørerne opfatter spillets muligheder som mål der ligger langt ude i fremtiden, vil deres handlinger for at nå disse mål være bevidste og reflekterede. Hvis aktørerne derimod ser spillets muligheder som noget der er umiddelbart forestående, opfattes disse muligheder i realiteten som allerede eksisterende i nuet (også selv om de ikke er realiseret endnu). Aktøren handler så ud fra en "prærefleksiv fornemmelse for det umiddelbart forestående", (Bourdieu 2000:207, min oversættelse), som Bourdieu kalder for 'illusio', for at realisere disse umiddelbart forestående muligheder. 'Illusio' er således ikke det samme som interesse, men er udgangspunktet for aktørers interesse og investering i spillet, og der er derfor et vist sammenfald imellem 'illusio' og interesse.

Kirsten Hastrup påpeger i sin udredning af 'plots' som konstituerende for handling, at en fælles forestilling eller 'illusion' om verden, er en nødvendighed for at aktører kan handle hensigtsmæssigt. Med udgangspunkt i netop Bordieus tanker om interesser i social interaktion, fremhæver Hastrup at "illusionen giver ethvert menneskeligt samspil en skjult logik, der er indlejret i den interesse der knytter sig til det" (Hastrup 2002:12). Forestillingen om det 'plot', familielægerne mener at deltage i, er det der gør handlinger meningsfulde, og spillet værd at investere i. 'Illusionen' er således med til at definere spillets regler og de forskellige aktørers 'illusio'.

Ud fra Bourdieus teori kan man se familielægernes handlinger i henhold til forskellige 'plots' som en investering i sociale 'spil' ud fra konkrete interesser. Ved at undersøge, hvilke interesser familielægerne forfølger i forskellige sociale rum og hvordan disse forhandles, kan man derfor afdække, hvilke 'plots' der skabes i og er strukturerende for disse rum.

Spillets illusio

Familielægernes handlinger i de respektive sociale 'spil', som behandlingssituationen og interviewsituationen udgør, er afledt af deres 'prærefleksive fornemmelse' for spillets muligheder - deres 'illusio'. I dette afsnit ser jeg på, hvilke "spilleregler" familielægerne og deres patienter forholder sig til, for at afdække hvilke forventninger de har til de 'objektive muligheder' der kan være på spil i forskellige sociale sammenhænge. Jeg ser derfor også på de politiske og socioøkonomiske rammer for familielægernes liv og arbejde, som har indflydelse på hvilke former for kapital - social, symbolsk og materiel - der er udgangspunkt for aktørernes 'illusio' i det familiemedicinske 'felt'.

I ovenstående eksempel med Natasha er der konsensus omkring "spillets regler"; patienten udviser taknemmelighed efter hendes "indgreb", og Natasha kommer ikke med nogle negative bemærkninger til patientens adfærd efter konsultationen - hvilket jeg ellers oplevede flere gange når patienterne ikke gav udtryk for taknemmelighed, eller stillede kritiske spørgsmål til familielægernes medicinske handlinger eller til diagnosen. Begge parter har tilsyneladende en konkret interesse i at handle som de gør - på trods af, at spillet ikke fører dem nærmere de mål, som familielægerne i interviewsituationen selv opstiller som 'horisonterne' for handling: Patienten bliver ikke helbredt for sin sygdom, og får ikke medindsigt i og medansvar for behandlingen og sit eget helbred. Familielægen kommer ikke nærmere målet om at oplyse og inddrage patienten i en økonomisk og behandlingsmæssig effektiv behandling, der fører til bedre sundhed på længere sigt. Det 'spil' behandlingen udgør, må derfor være defineret af andre interesser end at nå disse fremtidige mål.

Familielægerne fremhæver ofte manglen på tilstrækkelig økonomisk og social anerkendelse som et problematisk aspekt ved deres arbejde. Set i forhold til de reelle leveomkostninger i det russiske samfund, er særligt de statslige månedslønninger ret lave, hvilket hænger sammen med, at de ikke er blevet justeret i takt med den inflation der har hærget den russiske økonomi siden Sovjetunionens opløsning. De statsligt ansatte familielæger tjener omkring 2600 rubler (ca. 850 kr.) om måneden, mens de privatansatte familielæger får mellem 200 og 600 dollars (1700-5000 kr.)⁽²⁹⁾. Lydia, der arbejder som familielæge på en statslig familiemedicinsk klinik, beskriver det problematiske i den lave løn således:

"Når en læge får omkring 2600 rubler om måneden, så er det en stor fristelse at forlade medicin i det hele taget. En gammel dame som gør rent i et supermarked tjener mere om måneden end en uddannet familielæge. [..] Når man får så få penge, så har man ikke særlig stor interesse i sit arbejde. Mange læger arbejder bare, de finder det kedeligt og trist at arbejde, de er deprimerede og stressede, og patienterne lider under det. Jeg er gift og min mand forsørger mig, men hvis jeg ikke havde ham ville jeg være nødt til at have mere end et job. Mit arbejde er mere en hobby for mig. Men det betyder ikke, at jeg synes det skal være sådan. Jeg ville gerne have en større belønning for min indsats her…" (Lydia, interview d.23/10-2001 (IM))

Lydia har ikke behov for at have mere end ét job, men hun betragter den lave løn som en utilstrækkelig anerkendelse af sin arbejdsindsats og påpeger, at dette er med til at gøre arbejdet "kedeligt og trist". Samtidig finder familielægerne det også svært ikke at få anerkendelse for deres arbejde i forhold til både patienter og medicinske kolleger, som ofte tror at familielægernes uddannelse og arbejde svarer til terapeuters arbejde⁽³⁰⁾. Leonid udtrykker det således:

"Det er meget svært at tale med andre specialister om mit arbejde. De synes ikke at det er rigtig medicin… Og min kone skammer sig over at fortælle sine venner, at jeg er familielæge". (Leonid, interview d.13/09-2001 (VHP))

Følelsen af ikke at blive anerkendt som kompetent læge, som Leonid beskriver her, går igen i flere af familielægernes udsagn, og kom også til udtryk i deres diskussioner med patienterne Eksempelvis overværede jeg en konsultationssituation, hvor en mandlig patient i en meget aggressiv tone bad Natasha om at gøre rede for "hvad man overhovedet kan når man er familielæge". På trods af, at alle familielægerne er vant til at blive stillet den slags spørgsmål af patienter der ikke tidligere har stiftet bekendtskab med familiemedicin, blev Natasha vred over denne manglende anerkendelse af sin kompetence, som ikke blev mindre fornærmende af at patienten selv var læge (kirurg). Hun forklarede ham i en hård tone, at familielæger har en bred uddannelse, hvorefter hun viste ham sine uddannelsesdiplomer. Derefter undersøgte hun ham meget hurtigt og overfladisk, og da hun midt i det hele blev kaldt ud for at tage imod en telefonsamtale, var hun væk i næsten et kvarter. Da hun kom tilbage, målte hun patientens blodtryk uden at tale med ham, og sendte ham derefter hjem med en meget kort besked om at komme igen, hvis hans feber ikke forsvandt efter nogle dage.

Anerkendelse og omsorg

I sin analyse af et WHO-projekt for kvinders helbred i Skt. Petersborg argumenterer Michele Rivkin-Fish (2002) for, at russiske statsansatte i sundhedssektoren "bruger den kliniske kontekst som rum for at udtrykke social dominans og erfare social magt" (Rivkin-Fish 2000:95, min oversættelse). Ifølge Rivkin-Fish hænger dette sammen med, at det russiske sundhedspersonale generelt har meget lidt symbolsk og materiel magt i det russiske samfund (op.cit.). Dette skyldes både historiske⁽³¹⁾ og eksisterende sociale, politiske og økonomiske forhold. Ifølge Rivkin-Fish er arbejdsbetingelserne for russisk sundhedspersonale ikke blevet ændret væsentligt i løbet af de sidste ti år, blandt andet fordi de sociale og økonomiske problemer i forbindelse med overgangen til demokrati har medført, at det nuværende russiske sundhedsvæsen har endnu færre ressourcer til rådighed end i Sovjettiden (Morvant i Rivkin-Fish 2000:93).

På baggrund af Rivkin-Fish's analyse kan man se familielægernes arbejde som indlejret i et felt, hvor anerkendelse af symbolsk autoritet udgør en betydningsfuld social kapital. Med Bourdieus begreber kan den kliniske interaktion derfor anskueliggøres som et socialt 'spil', hvor familielæger og patienter indgår i en forhandling af forskellige former for kapital. Denne forhandling giver anledning til konflikter imellem spillets aktører, når der ikke er konsensus om hvad det er for et spil der spilles, og hvilke kapitaler der kan udveksles i relationen mellem familielæge og patient⁽³²⁾.

Konflikten mellem Natasha og hendes patient kan ses som et udtryk for, at der ikke er konsensus om 'spillets regler'. Patientens 'illusio' er at opnå behandling, hvilket forudsætter at familielægen anerkender patientens position som syg person. Denne anerkendelse kan give adgang til andre ting - medicin, lindring af lidelse, sygeerklæring - men i eksemplet med Natasha er patienten er ikke overbevist om, at familielægen er en "rigtig" læge der har kompetence til at give ham det, han ønsker. Natashas 'illusio' i spillet er at opnå patientens anerkendelse af hendes symbolske status som faglig ekspert. Ved at stille spørgsmålstegn ved Natashas kompetence, anerkender patienten ikke Natashas status, og hendes interesse i spillet falder væk. Det er tydeligt, at Natasha ikke giver patientens problem særlig meget af sin tid og professionelle opmærksomhed, og hun udviser slet ikke samme grad af omsorg for patientens velbefindende som i hjemmekonsultationen hos den ældre dame. Patienten får faktisk hverken en diagnose eller medicin med fra denne konsultation. Natasha handler således ikke i henhold til horisonten om at hjælpe patienten, og dermed falder patientens interesse i spillet væk. Spillets 'illusio' er således en gensidig anerkendelse, der bekræfter aktørernes identitet som henholdsvis familielæge og patient. Men denne anerkendelse kan kun opnås hvis begge parter overholdet spillets regler, og dermed opretholder den 'illusion' som den kliniske interaktionen bygger på⁽³³⁾ - at familielægen har en faglig kompetence der sætter ham eller hende i stand til at behandle og helbrede sygdom.

Personlige relationer

Familielægernes manglende oplysning om behandlingen, og Natashas dominerende attitude i ovenstående eksempel, kan isoleret set ses som en udøvelse af symbolsk magt der bekræfter antagelsen om, at anerkendelse af symbolsk autoritet og faglig kompetence er familielægernes 'illusio' i behandlingen. Imidlertid er det vigtigt at holde sig for øje, at anerkendelse ikke er den eneste form for social kapital, der udveksles i den kliniske interaktion.

Hvis man ser på de foregående eksempler, hvor Natasha og Fyodor tilbageholder information om diagnose og medicin fra patienterne, virker det ikke umiddelbart som om det 'spil' de indgår i, udelukkende handler om at tilegne sig symbolsk magt over patienten - i hvert fald ikke en magt der er forbundet med undertrykkelse og dominans. De virker snarere meget omsorgsfulde og beskyttende overfor deres patienter, og har tydeligvis en opfattelse af, at deres patienter må skånes for belastende bekymringer. De gjorde mig også flere gange opmærksom på deres meget nære forhold til deres patienter. Eksempelvis fik Natasha et glas hjemmesyltede agurker og en stor pakke fyldte chokolader af en ældre kvindelig patient dagen inden hun skulle gå på sommerferie. Da kvinden efter mange kindkys og ønsker om en god ferie var gået, forklarede Natasha mig med stolthed i stemmen at hun havde været hendes patient meget længe, og at de havde "et meget nært forhold" (VHP). Også Fyodor modtog en gave fra en patient - en stor flaske udenlandsk cognac - som han blev meget glad for. Han svarede benægtende på mit spørgsmål om, hvorvidt det var en form for bestikkelse, og forklarede at patienten bare havde givet ham en gave, "fordi han var meget tilfreds med behandlingen, og han har været min patient i flere år", og tilføjede med et meget stort smil at "det er en meget dyr og fin flaske cognac!" (VHP). I betragtning af, at Fyodor er ansat på en privat klinik og derfor har en relativt god løn, var denne gave ikke overvældende stor, og jeg undrede mig en smule over hans nærmest barnlige begejstring - han var rundt på hele klinikken og vise sin gave til sine kollegaer, og hele dagen var han i et nærmest overstadigt humør.

Både for Natashas og for Fyodors vedkommende var gavernes økonomiske værdi for lille til, at man udelukkende kan se deres betydning i materielle termer. I sin analyse af korruption i det russiske sundhedsvæsen påpeger Michele Rivkin-Fish (2000), at det er vigtigt at skelne mellem forskellige former for udveksling i medicinsk behandling, fordi disse har forskellig moralsk betydning for læger og patienter. Rivkin-Fish fremhæver, at russiske patienter ofte giver gaver som mad og spiritus til deres læge, og at dette ikke opfattes som bestikkelse af hverken læger eller patienter. Ifølge Rivkin-Fish forbindes staten af både læger og patienter med uretfærdighed og amoralskhed. Patienternes anerkendelse af lægens autoritet skal derfor ikke kun være forbundet med hans statslige ansættelse, men snarere tilskrives en karismatisk opfattelse af lægens helbredelsesevner, i kraft af hans individuelle viden og personlige evner (Rivkin-Fish 2002:25). Ved at give en personlig gave anerkender patienten lægens autoritet som legitim og nødvendig for helbredelsen, til forskel fra den "illegitime" autoritet som anonyme bureaukrater i systemet besidder (Rivkin-Fish 2002:13). Det er samtidig en måde, hvorpå patienten kan etablere en personlig relation til sin læge og dermed håbe på at opnå en mere personlig, engageret og mindre forhastet behandling (Rivkin-Fish 2002:7). Den anerkendelse familielægerne får når en patient giver dem en gave, er således ikke kun en anerkendelse af familielægens symbolske autoritet overfor patienten. Gavernes betydning er først og fremmest social, idet de udtrykker giverens anerkendelse og taknemmelighed⁽³⁴⁾, samtidig med at de gør relationen mellem familielæge og patient mere personlig og derved "skaber tillid mellem giver og modtager" (Rivkin-Fish 2002:25, min oversættelse).

Ud fra Rivkin-Fish's analyse kan Natashas omsorgsfulde handlinger og Fyodors ønske om at hjælpe patienten (og patienternes gaver og udtryk for taknemmelighed), lade til at være orienteret mod at etablere en tillidsfuld relation, hvor der kan udveksles værdifulde kapitaler mellem familielægen og patienten. Nogle af familielægerne gav eksempelvis udtryk for, at det er vigtigt at en læge kan "stille sine patienter tilfreds", hvilket de begrundede med, at disse patienter måske i fremtiden ville vælge at gå uden om det officielle system, og i stedet betale dem direkte og således blive "privatpatienter"⁽³⁵⁾.

I ovenstående eksempel, hvor Natasha undlader at fortælle patienten om injektionen og sin mistanke om metastaser, giver Natasha patienten anerkendelse og den hjælp der er mulig i situationen. Ved at give en smertestillende injektion, der har en umiddelbar virkning, lever hun op til forventningen om at lindre patientens lidelse. Samtidig giver hun patienten omsorg i form af behagelig, fysisk berøring, og konkrete handlemuligheder for selv at lindre smerten (viser hvordan patienten selv kan massere smerteområdet). Ved ikke at fortælle patienten om den alvorlige diagnose, der kan være årsagen til hendes smerter, undgår hun at belaste hende med bekymringer, som hverken hun eller andre læger i givet fald ville kunne gøre ret meget ved. Samtidig skaber hendes handlinger et håb hos patienten om en fremtid uden lidelse. Patienten og hendes søster udviser begge stor taknemmelighed, og anerkender dermed Natashas indsats og ekspertstatus. Natashas handlinger etablerer således en tillidsfuld relation til patienten og hendes søster der ikke bare kan være udgangspunkt for en udeveksling af materielle goder, men af også en legitim form for anerkendelse af familielægens autoritet som behandler.

Personlige relationer er således i sig selv en form for social kapital der indgår i det sociale 'spil' i den kliniske interaktion. Familielægernes og patienternes 'illusio' i dette spil, er deres viden om og interesse i at opnå de forskellige former for social og materiel kapital, som de opfatter som spillets 'objektive muligheder'. Dette omfatter ikke bare kapitaler der kan veksles til andre former for kapital, men også en anerkendelse og bekræftelse af deres respektive roller i det 'plot' der definerer behandlingen - som "rigtige" læger med en faglig kompetence, og som "rigtige" patienter der er syge og lider. 'Spillet' i den kliniske interaktion kan derfor ses som defineret af et 'plot', der handler om at skabe tillid i personlige relationer, hvori der kan ske en udveksling af forskellige former for social og materiel kapital.

2.3 Andre relationer, andre spil…

Sammenhængen mellem familielægernes handlinger og det sociale 'spil' disse handlinger definerer i forskellige sociale relationer, blev tydelig for mig efterhånden som jeg flere gange selv oplevede at blive inddraget i dette 'spil'. Et eksempel på dette var en episode som fandt sted efter at jeg havde interviewet en ung familielæge, Boris, der arbejder på en statslig familiemedicinsk klinik. I interviewet forklarer han mig at en god læge skal være ærlig. Han tilføjer dog at det "nogle gange er bedst at lyve, hvis patienten kan få nytte ud af det…". Jeg beder ham forklare hvordan patienten kan få nytte af dette, hvortil han svarer:

"Man skal selvfølgelig kende loven omkring det, og vide hvor man må snyde og hvor man ikke må snyde patienten, skjule information, fordi nogle gange skal en læge formidle informationen til patienten og må ikke lyve. Så man skal kende lovene... Men hvad angår kommunikationen imellem lægerne - her er det mere udbredt at man ikke siger alt til sine kolleger, hvis man synes at det er bedst at snyde dem, så kan man gøre det nogle gange… men det er meget individuelt. [..] Det kan skade mere hvis du er ærlig, skade forholdet til dine kolleger. Men altså i forhold til patienten, der er det mere begrænsede områder hvor man bruger dette princip. Her skal man først og fremmest være ærlig." (Boris, interview d. 18/10-2001 (IM))

Boris svarer ikke direkte på spørgsmålet om hvordan det kan være nyttigt for patienten at lægen lyver, men det fremgår tydeligt at det kan være nyttigt for lægen, fordi han ved at skjule bestemte informationer kan bevare en god relation til sine kollegaer. Da interviewet er slut, spørger jeg Boris om han har noget at tilføje. Han kigger usikkert på min minidisc, og spørger om jeg også vil optage det. Jeg slukker for minidiscen, og han forklarer derefter, at han er blevet lovet en stilling som rådgivende læge på et privat forsikringsselskab. Dette ønsker han ikke at ledelsen på denne klinik finder ud af. Han forklarer, at dette skyldes at klinikkens ledelse har et dårligt forhold til forsikringsselskabets ledelse. Han er derfor bange for at det kan få "negative konsekvenser" for hans Ph.d.-afhandling, hvis ledelsen finder ud af at han vil begynde at arbejde på forsikringsselskabet.

"Det kan skade mere hvis man er ærlig…"

Set i lyset af Boris' opfattelse af, at det kan "skade forholdet til dine kollegaer" hvis man er ærlig, lader det til at hans frygt for "negative konsekvenser" ikke så meget er relateret til hans Ph.d.-afhandling. Han har snarere en interesse i at bevare en godt forhold til klinikkens ledelse, som kunne opfatte det som et udtryk for illoyalitet at han har forbindelser til dette forsikringsselskab. Hans relation til ledelsen lader således til at have karakter af en personlig forbindelse, der er værdifuld fordi den er defineret ved gensidig tillid mellem parterne, og et loyalitetsbrud ville ødelægge denne tillid.

Betydningen af uofficielle, personlige relationer i post-socialistiske samfund er beskrevet af flere antropologer, som knytter dette sammen med borgernes oplevelse af social usikkerhed (se f.eks. Hann et.al 2002, Rivkin-Fish 2002, Lampland 2002, Bruno 1998). I en analyse af ledere af kooperative landbrug i det postsocialistiske Ungarn, bruger Martha Lampland (2002) således Bourdieus kapital-begreb til at anskueliggøre, at personlige relationer er social og kulturel kapital, der af disse landbrugsledere kan bruges til at beholde eller opnå en magtfuld position i samfundet (Lampland 2002:50). Lampland fremhæver desuden, at det centrale karakteristika ved disse relationer er tillid, og at den indbyrdes afhængighed i disse relationer mindsker usikkerheden ved den nye markedsøkonomi (Lampland 2002:48). Martha Bruno (1998) påpeger ligeledes i sin analyse af internationale hjælpeorganisationer i Rusland, at netværker og personlige forbindelser stadig er vigtige "overlevelsesstrategier" i det russiske samfund (Bruno 1998:184). Bruno fremhæver, at dette hænger sammen at information i Sovjetperioden blev opfattet som politisk destabiliserende. Den socialistiske ledelse forsøgte derfor at forhindre at information kunne flyde frit i samfundet. Dette skabte et "insider-system", hvor information udgjorde en værdifuld ressource, der kunne indgå i udvekslinger mellem folk (op.cit.). Information skulle i dette system holdes hemmeligt, og kunne kun erhverves under stor risiko gennem personlige relationer til venner og bekendte. Information kunne derfor føre til stor personlig magt, men kunne også skade både "ejeren" og modtageren af information (Bruno 1998:183). Bruno argumenterer for, at dette "insider-system" stadig gør sig gældende i det russiske samfund, hvilket betyder at offentlig, lettilgængelig information ikke har nogen værdi, da det ikke kan udveksles til gengæld for andre ressourcer i en personlig relation.

Boris' modvilje mod at "være ærlig" overfor sine overordnede, som han giver udtryk for i ovenstående interviewsituation, er således ikke bare et spørgsmål om at handle i overensstemmelse med en bestemt personlig overbevisning. Ved at gøre mig ekstra opmærksom på den risiko han tager ved at fortælle om sin ansættelse i forsikringsselskabet, og bede mig om at slukke båndoptageren, ophøjer han denne information til noget særligt i forhold til alle de andre informationer om sit arbejde, som han uden videre har givet mig i løbet af interviewet⁽³⁶⁾.

At udveksle information om arbejdsforhold, er således også et spørgsmål om at tilkendegive loyalitetsforhold og socialt tilhørsforhold. Sociale tilhørsforhold indebærer en følelse af at være socialt forbundet med andre mennesker, som ikke alene handler om tillid, men også placerer forpligtelser, rettigheder, ansvar osv. på medlemmerne af det sociale fællesskab. For Boris indebærer udvekslingen af denne information derfor i lige så høj grad pragmatiske overvejelser om, hvilke sociale relationer han anser for at være vigtige, og som han ønsker at bevare. Ved ikke at videregive denne information med sine overordnede, kan han bevare den tillidsfulde relation til disse mennesker som kan give adgang til udveksling af mange andre former for kapital, f.eks. anbefalinger til andre arbejdsgivere i fremtiden. På samme måde kan hans udveksling af denne potentielt farlige information med mig i interviewsituationen, bruges til at etablere en tillidsfuld relation til mig. Til gengæld for den tillid han derved viser mig, får han min anerkendelse af, hvor aktiv og kompetent han er til at manøvrere i et felt der er fyldt med besværligheder som hensyntagen til ledelsens konflikter med andre institutioner⁽³⁷⁾. Imidlertid er det vigtigt at huske på, at Boris' handlinger ikke nødvendigvis er resultat af nøgtern kalkulering. For ham er etableringen af en personlig relation baseret på tillid forbundet med moralsk værdi, fordi han derved omgås officielle informationskanaler, der er associeret med det "illegitime" statsapparat.

God læge eller god ven?

I ovenstående eksempel handler spillet for Boris således om at etablere en tillidsfuld relation til mig gennem udvekslingen af "farlig" information, hvorved Boris kan opnå en umiddelbar anerkendelse af sine handlinger og af sig selv som en kompetent aktør i den felt han bevæger sig i. På samme måde oplevede jeg også at blive inddraget som aktør i 'spillet' i følgende episode:

Jeg sidder på lægernes kontor på den private klinik hvor Fyodor arbejder. Da han pludselig bliver kaldt ned i klinikken til en ny patient, beder jeg ham om at spørge patienten om jeg må være tilstede under konsultationen. Han afviser det først med den begrundelse at patienten sikkert vil sige nej, fordi konsultationen er "en meget intim situation", men går til sidst med til at spørge, hvorefter han går ned til patienten. Efter et stykke tid kommer han tilbage og beder mig tage en kittel på og følge med. Glad over at få chancen for at se en familielæge i arbejde trækker jeg i den nærmeste lægekittel, og går med ham ned i konsultationsrummet.

En ældre finsk herre sidder på briksen kun iført underbukser. Jeg nikker og smiler til ham, men mit smil blegner noget, da Fyodor præsenterer mig for patienten som "en læge fra Danmark, der skal undersøge dig"! Jeg mærker panikken krybe ind over mig, og forsøger febrilsk at se alvorlig og "læge-agtig" ud, og skjule kitlens alt for lange ærmer bag ryggen, mens Fyodor peger på patientens hud og tunge og forklarer mig nogle spidsfindigheder ved hans hepatitis-symptomer. Da Fyodor er færdig med sin gennemgang af patientens symptomer, gelejder han mig udenfor og går selv ind til patienten igen. Det er tydeligvis ikke meningen at jeg skal være tilstede under resten af konsultationen, så jeg går op på lægekontoret igen, noget ubehageligt tilpas over den underlige situation.

Da Fyodor kommer tilbage på kontoret, prøver jeg at forklare ham, at jeg ikke vil have at han siger til patienterne at jeg er læge, fordi jeg finder det etisk forkert at forske på folk uden at de er klar over det. Fyodor reagerer med forundring over at jeg finder det så problematisk, og bliver tydeligvis lidt fornærmet over, at jeg sådan afviser hans "hjælp" til mit projekt. Han svarer i et lidt hårdt toneleje, at det er nødvendigt at lade patienterne tro at jeg er læge, for ellers vil de aldrig tillade at jeg er tilstede under konsultationen, hvorefter han brat afslutter diskussionen ved at sætte sig til at arbejde ved computeren. (Feltnoter, d. 29/5-2001)

I denne situation opfatter Fyodor det tilsyneladende som fuldstændig acceptabelt og moralsk forsvarligt at lyve overfor patienten, fordi han derved kan hjælpe mig til at komme til at se en russisk læge arbejde med en patient. I denne sammenhæng er det derfor ikke relevant for ham, at patienten ikke oplyses om "hvad der sker med ham", som han ellers selv fremhæver som patientens "indlysende ret" i adskillige samtaler med mig både før og efter denne episode. Det primære mål med hans handlinger er således at hjælpe mig med mit projekt, hvilket tilsyneladende legitimerer en handlemåde som han i andre situationer opfatter som forkert. I endnu højere grad end i eksemplet med Boris, kan Fyodors handlinger ses som en måde at skabe en personlig, tillidsfuld relation til mig gennem udvekslingen af "fortrolig" information: Fyodor løber i denne situation en ikke ubetydelig personlig risiko. Patienten kunne nemt have opdaget, at jeg ikke er læge og have klaget til ledelsen, hvilket kunne have haft alvorlige personlige konsekvenser for Fyodor. Den information, han mener at give mig adgang til - om hvordan behandlingen foregår i praksis - gør han værdifuld ved at lade som om at jeg er læge, og dermed omgærde den med hemmeligholdelse, jf. Bruno. Fyodormå i denne situation vælge, hvilket mål hans handlinger skal sigte imod, og han prioriterer etableringen af en personlig og tillidsfuld relation til mig højere end at opnå ligeværdighed eller tillid i relationen til patienten.

Her er det nødvendigt at gøre opmærksom på, at jeg fra starten af mit feltarbejde havde et mere venskabeligt forhold til Fyodor end til de andre familielæger. Vi tilbragte ofte tid sammen også uden for den medicinske setting, og diskuterede mange andre ting end medicin. I ovenstående situation overskygges behandlingsrelationen mellem ham og patienten af vores venskabelige relation, og de forpligtelser og forventninger Fyodor har til denne type relation. Ved at afvise hans hjælp, underkender jeg hans forsøg på at markere en personlig relation til mig ved at bryde regler og give mig information som er forbundet med stor personlig risiko. Min afvisning af hans "hjælp" gør hans handlinger umoralske, og han reagerer med vrede og fornærmelse. Fyodors opfattelse af, hvilke handlinger der er meningsfulde og moralsk forsvarlige i en given situation, lader således til at være betinget af den sociale relation han ønsker at skabe eller vedligeholde - i denne situation en venskabelig relation til mig.

Den ovenstående situation kan ses som en forhandling af plots, hvor Fyodor søger at handle i relation til plottet om at skabe personlige relationer baseret på tillid, mens jeg forholder mig til plottet om at behandling skal være ligeværdig, som også er gældende i det samfund mine erfaringer er formet i. På trods af mine protester forsøger Fyodor at holde fast i, at det er plottet om at skabe personlige relationer, der definerer denne situation. I forhold til dette plot ser Fyodor ikke bare sig selv som en aktør der handler meningsfuldt og moralsk korrekt, men som historiens helt der heroisk udsætter sig selv for fare for at hjælpe en ven.

Cheryl Mattingly (1998) påpeger i sin analyse af ergoterapeuters narrativer omkring behandlingen, at "narrativer gør handlinger meningsfulde ved at forbinde dem til aktørens egne motiver og ønsker, men også ved at situere disse handlinger i et socialt domæne hvor andre aktører også handler" (Mattingly 1998:285, min oversættelse). Det 'plot' som skabes i behandlingssituationen, afgør ikke kun hvilke handlinger der er meningsfulde for familielægerne, men udstikker også retningslinier for hvordan andre aktører i feltet skal handle. Patienterne forventes af familielægerne at opføre sig på en bestemt måde, for at være "rigtige" patienter og for at kunne indgå i en "rigtig" relation til familielægen. Dette er samtidig en forudsætning for, at familielægen kan være en "rigtig" læge, og altså med andre ord for at patienten kan blive behandlet. Det behandlingsmæssige rum er med andre ord et domæne, hvor patienter og læger handler i forhold til hinanden, og gennem disse handlinger skaber mening ud fra en fælles forestilling om at behandling handler om at afhjælpe lidelse.

Det ovenstående eksempel fra min empiri viser, at de 'plots' familielægerne ser sig selv som deltagere i, imidlertid ikke kun udstikker retningslinier for patienterne, men også for min rolle og mine forpligtelser i relation til familielægerne - som forsker og som ven. Som Kirsten Hastrup (1992) påpeger, så er rollen som forsker ikke ensbetydende med at være en udenforstående tilskuer i felten. Tværtimod argumenterer hun for, at den objektivering der finder sted i felten når informanterne tildeler antropologen en bestemt status og position, er en forudsætning for at opnå viden om den kultur man studerer (Hastrup 1992:34). I det øjeblik familielægerne investerer deres tid og energi i samtaler og interviews med mig, bliver jeg draget ind som aktør i et socialt 'spil', og får dermed tildelt en rolle i relation til plottet, som familielægerne forventer at jeg udfylder. Som min analyse illustrerer, har den rolle jeg mod min vilje fik tildelt i ovenstående eksempler, været en kilde til indsigt i den felt, jeg ønskede at opnå fortrolighed med.

2.4 At blive en god læge

I dette kapitel argumenterer jeg for, at familielægernes (tale)handlinger i forskellige sammenhænge kan ses som skabelsen af narrativer, der handler om medicinsk behandling. Disse narrativer er forankret i forskellige sociale relationer, hvor bestemte 'plots' definerer interesser og bestemte roller for familielægerne, og for de andre aktører der indgår i disse relationer. Disse 'plots' definerer derfor også, hvilke handlingsrum der er mulige og relevante i det sociale 'spil', der er gældende i forskellige sociale relationer.

I familielægernes relationer til mig og til andre familielæger, skabes et 'plot' der handler om at opnå effektivitet og ligeværdighed, i hvilket familielægerne ser sig selv som kompetente aktører, der formår at kæmpe for at etablere en ny og bedre behandlingsform i fremtidens russiske samfund, og på samme tid manøvrere i et "minefelt" af sociale forpligtelser til de relationer der opleves som uundværlige i en russisk kontekst. I familielægernes relation til patienterne skabes et 'plot', der handler om at skabe tillid behandlingen. I forhold til dette plot, ser familielægerne sig selv som en slags "skytsengle", der trodser personlige farer for at hjælpe lidende patienter. Begge plots har en tidsdimension - "effektivitets-plottet" er en fremtidsvision, en utopi, om social forandring der skal føre til mere sundhed og bedre behandling. "Tillids-plottet" er mere jordnært og forholder sig til familielægernes (og patienternes) erfaring med det nødvendige for at opretholde livet i den nære fremtid, som for patienternes vedkommende også indebærer et håb om helbredelse eller lindring af fysisk og psykisk lidelse. Dette beskæftiger jeg mig mere indgående med i det følgende kapitel.

Samtidig definerer de to plots forskellige sociale 'spil' i de relationer, plottene udleves og skabes i. I familielægernes relationer til andre (familie)læger og overfor antropologen, er 'spillets' sociale kapital at opnå personlig prestige eller venskab i forhold til faglige kolleger og den udenlandske forsker. I den kliniske interaktion med patienterne, handler familielægerne ud fra en interesse i og viden om, at etableringen af en tillidsfuld relation udgør en værdifuld social kapital. Ikke bare som moralsk legitimering af den udveksling af symbolsk og materiel kapital der finder sted i den kliniske interaktion, men som en social kapital i sig selv, fordi det at have gode personlige forbindelser i en russisk kontekst er ensbetydende med at kunne skabe sig et godt liv. Men som Rivkin-Fish's analyse antyder, så er 'det gode liv' i Rusland imidlertid ikke kun defineret ved at give mulighed for tilegnelse af social og materiel kapital. Det gode liv er også "rigtigt" i moralsk forstand; personlige relationer er moralsk legitime, fordi de er væsensforskellige fra de formelle relationer mellem stat og borgere som i en russisk kontekst forbindes med amoralskhed og uretfærdighed. Skabelsen og vedligeholdelsen af personlige forbindelser er med andre ord ikke bare en pragmatisk nødvendighed i det russiske samfund, det er også moralsk korrekt og derfor det rigtige at gøre i situationen. Det nødvendige er det moralsk korrekte i enhver social sammenhæng. De 'plots', der giver narrativet om behandling form i forskellige sammenhænge, sætter således også familielægernes handlinger i relation til moralske retningslinier, hvilket jeg ser nærmere på i det følgende kapitel.

Som jeg argumenterer for ud fra Hastrups analyse, er identitet en konstant tilblivelsesproces, der er forankret i sociale relationer. Min analyse anskueliggør, at denne proces kan ses som en skabelse af narrativer gennem en definering af forskellige plots, der udlægger forskellige faglige identiteter for familielægerne. Natashas handlinger overfor den kvindelige patient med rygsmerter, kan ses som en kontinuerlig skabelse af en identitet som 'den gode læge', der uden tøven tager ansvar og griber ind overfor fysisk og psykisk lidelse. Gennem sine handlinger bliver Natasha således "den gode læge". På samme måde kan familielægernes fortællinger til mig om deres egen overholdelse af familiemedicinens principper ses som tale-handlinger, igennem hvilke de skaber et billede af sig selv som "den gode familielæge", der handler effektiv, engageret og informerer patienten, og dermed i relationen til mig bliver gode familielæger.

Familielægernes stræben efter faglig prestige, symbolsk autoritet og tillidsfulde relationer er derfor ikke kun udtryk for en kalkulerende optimering af social kapital, men er også en udlevelse af den rolle de mener at have i 'plottet', og som gør deres handlinger meningsfulde. Ved at handle i henhold til den logik der ligger indlejret i 'plottet' - at personlige relationer er moralsk legitime og i sig selv en værdifuld kapital, eller at information og overholdelse af videnskabelige standarder fører til bedre behandling - bliver familielægerne "rigtige" læger, både i deres egne og i patienternes øjne.

De to plots som jeg identificerer i mit materiale, er således indlejret i forskellige sociale relationer, hvor familielægerne gennem deres handlinger skaber forskellige sociale praksisser og udlever forskellige identiteter som familielæge. Som eksemplet, hvor Fyodor lyver for at hjælpe mig, viser, omfatter disse relationer i høj grad også relationen til mig. Familielægernes identitetsskabelse finder således også sted i deres interaktion med mig, og jeg er derfor som forsker en del af den felt jeg studerer.

Kapitel 3. Identitet i tid og rum

Som jeg argumenterer for i specialets andet kapitel, kan man se familielægernes handlinger i forskellige sociale sammenhænge som en skabelse og udlevelse af bestemte plots. De to plots jeg identificerer, effektivitets-plottet og tillids-plottet, giver imidlertid ikke mening alene, men indgår som de centrale omdrejningspunkter i større historier, der er orienteret mod at skabe og udøve god medicinsk behandling. De to plots udlægger imidlertid forskellige versioner af fortid og fremtid, og dermed også bestemte fortolkningsmuligheder for familielægernes forståelse af nutiden og deres egen placering i denne. Udgangspunktet for dette kapitel er med andre ord en antagelse af, at menneskers identitet er tæt forbundet med deres opfattelse af tid. I kapitlets første del ser jeg på, hvordan familielægernes skabelse af de to plots er relaterede til bredere kulturelle og sociale forestillinger om behandling, individ og samfund, der opstiller bestemte moralske retningslinier for handling. Dernæst undersøger jeg, hvordan familielægerne gennem deres skabelse af bestemte narrativer om behandling konstruerer forskellige tidsforståelser, og hvordan disse tidsforståelser indgår i en definering af bestemte handlingsrum.

3.1 Moral og identitet

Familielægernes interaktion med mig og med andre familielæger, er defineret af plottet om at skabe en mere "effektiv" og derfor bedre form for behandling end 'russisk medicin', og de ser deres egen medicinske praksis som mere effektiv end andre russiske lægers. Denne opfattelse indgår også som en integreret del af deres undervisning på IF. I "Praktisk Håndbog for Familielæger"⁽³⁸⁾ fremlægges således en 'evidensbaseret tilgang' som en grundlæggende retningslinie for familiemedicinsk praksis:

"De fleste familielæger kommer i dag til den forståelse, at evidensbaseret tilgang i medicinsk praksis er nødvendig. Ved evidensbaseret medicin forstås en praksis, hvor man kun bruger diagnosticerings-, behandlings-, forebyggelses- og rehabiliteringsmetoder, hvis effektivitet er blevet bekræftet i flere kontrollerbare (helst med brugen af placebo) kliniske undersøgelser [..]" (PHF 2001:609 (IM))

Ud fra denne forståelse kategoriserer familielægerne medicinske udøvere og - praksisser ud fra en "effektivitets-skala", som samtidig er knyttet til moralsk betydning, idet graden af effektivitet er afgørende for, hvorvidt en behandlingsform opfattes som god eller dårlig. Dette fremgår eksempelvis af et interview med en ung familielæge, Sergei, der lige er startet på at arbejde på en privat lægeklinik (klinik A) efter at have arbejdet på en statslig familiemedicinsk klinik. Han fortæller, at han godt kan lide at arbejde på denne klinik, fordi lægerne her kun bruger evidensbaseret medicin. Da jeg spørger hvad det betyder, forklarer han at det er "medicin der virker", og forklarer at det oprindelig er udviklet i England, hvor sundhedssystemet ligesom i Rusland er statsligt finansieret, hvilket som han siger "gør det meget vigtigt kun at bruge penge på medicin, der virker". Da jeg naivt indvender, at man vel ikke bruger medicin der ikke virker, siger han grinende:

"Russiske læger anvender ofte såkaldte 'teknologier uden bevist nytteværdi'. Er du klar over, at omkring 80% af al medicin der praktiseres i Rusland ikke er evidensbaseret ?! Placeboeffekten er stor i Rusland. De fleste mennesker tror på læger her, og hvis lægen giver dem en pille og siger at de vil få det bedre inden for to dage, så vil 50% af patienterne faktisk få det bedre - uanset hvad [der er i pillen]! Det skyldes mentaliteten blandt folk, og religionen…[..] Dette er såkaldt 'patientorienteret tilgang', hvor det er ligegyldigt hvad man giver patienten, så længe han får det bedre." (Sergei, interview d. 2/9-2001 (VHP))

Sergei vrænger hånligt ad ordet "patientorienteret", og jeg er ikke i tvivl om at han mener, at behandling med alt andet end evidensbaseret medicin og metoder er tåbeligt, hvis ikke direkte forkert. Han giver klart udtryk for, at hvis russiske læger overhovedet opnår en positiv effekt med deres brug af "teknologier uden bevist nytteværdi"⁽³⁹⁾, kan det ligeså vel skyldes patienternes blinde tiltro til lægens autoritet og evner som "helbreder", som selve behandlingsindsatsen. For Sergei er det vigtigste i denne sammenhæng ikke at patienten får det bedre - hvilket han anerkender finder sted i 'russisk medicin' - men at medicinen eller behandlingsmetoden "virker", dvs. har en 'effekt' i sig selv, og at denne effekt er et resultat af videnskabelig forskning. Fjernelsen af patientens symptomer bør efter hans mening være et resultat af lægevidenskabelig forskning og familielægens faglige kompetence, og ikke af patientens "tro". Sergeis opfattelse af en behandlings effektivitet bygger således på forestillingen om, at tro og viden kan adskilles i praksis, og at 'effekt' er et objektivt målbart fænomen.Effektivitet er dermed også et begreb der er knyttet til familielægernes opfattelse af medicinsk 'effekt', og til opfattelsen af lægevidenskaben som en autoritet der producerer objektive sandheder. Ud fra kravet om medicinsk effektivitet tillægger Sergei derfor familiemedicinen en højere grad af videnskabelighed end 'russisk medicin', og denne videnskabelighed legitimerer familiemedicinen som system og behandlingsform. Samtidig legitimeres brugen af evidensbaseret medicin af, at det er økonomisk effektivt, fordi penge derved ikke spildes på "uvirksom" medicin.

Familielægernes moralske kategorisering af medicinske praksisser gør det relevant at undersøge, hvordan moral er knyttet til deres skabelse af en faglig identitet. Charles Taylor (1989) påpeger i sin analyse af identitet, at menneskers selvforståelse bygger på en moralsk kategorisering af verden, som sker gennem individets inkorporering af det han kalder 'ideologiske pejlemærker' i selvet. Disse 'pejlemærker' refererer til større 'frameworks'⁽⁴⁰⁾, og sætter rammerne for hvad individet opfatter som "gode, værdifulde og nødvendige handlinger" (Taylor 1989:26).

Individet skaber via disse 'pejlemærker' en 'horisont' for sine nuværende handlinger, som beskriver det liv individet ønsker at leve, og dermed den person individet ønsker at være. Individets identitet konstitueres således af en individuel "moralsk horisont", som samtidig er "den ramme udfra hvilken individet foretager en moralsk bedømmelse af hver enkelt erfaring, handling og fænomen i dets liv" (Taylor 1989:27, min oversættelse). Med Taylors begreb kan familielægernes fokus på effektivitet ses som et 'ideologisk pejlemærke', der indgår i familielægernes kategorisering af medicinske praksisser som "gode" eller "dårlige". For Sergei er "russiske læger" en kategori han ikke mener selv at tilhøre, fordi lægerne i denne kategori ikke tilstræber effektivitet i deres medicinske behandling, og denne praksis finder han tydeligvis moralsk forkert. Familielægernes moralske kategorisering af medicinske praksisser ud fra en "effektivitets-skala" er derfor ikke blot en metode til at afgøre, hvor man får mest behandling for pengene set ud fra et cost-benefit synspunkt. Graden af en behandlings effektivitet er også den målestok, hvormed familielægerne tillægger egne og andre lægers medicinske praksis moralsk betydning, og dermed sætter grænserne for det faglige fællesskab de ser sig selv som en del af.

På samme måde foretager familielægerne en moralsk vurdering af medicinske praksisser ud fra 'pejlemærker' som lighed i behandlingen og hensyntagen til patienternes rettigheder. Disse rettigheder omfatter især patienternes ret til indsigt i og frihed til at vælge, hvorvidt de vil modtage behandling⁽⁴¹⁾, og familielægerne tilskriver dette familiemedicinens fokus på sygdomsforebyggelse, som fordrer at patienten informeres om sund livsstil og selv skal tage ansvar for sit helbred. Dette uddyber jeg i specialets fjerde kapitel.

Rammer for moralen - kapitalisme og liberalisme

Effektivitet, information og ansvarsdeling udgør således 'pejlemærker', der peger hen imod en 'moralsk horisont' for medicinsk behandling, som familielægernes handlinger sigter mod at nærme sig. Familielægernes cost-benefit opfattelse af effektivitet som et vigtigt pejlemærke for deres medicinske praksis, henter legitimitet og betydning i 'frameworks' der trækker på en kapitalistisk ideologi og rationalitet⁽⁴²⁾. Jeg tager her udgangspunkt i Max Webers redegørelse for kapitalismens etiske grundlag (1958), hvor han definerer det kapitalistiske rationale som "en målsøgende og kalkulerende organisering af penge og arbejdskraft, hvis mål er en maksimering af profit" (Weber 1958:17). I det kapitalistiske framework er handlinger og ting defineret som rationelle og meningsfulde - og dermed moralsk legitime - når de tilstræber eller fører til maksimering af profit.

Familielægernes pejlemærker er imidlertid ikke kun relateret til et kapitalistisk rationale, men bygger også på en liberalistisk opfattelse af sundhedssystemet som en institution, der tilbyder en service til samfundets borgere, hvilket for eksempel kommer til udtryk i Olegs udsagn om familiemedicinsk behandling:

"Ideelt set er der selvfølgelig højere kvalitet af den medicinske service i det familiemedicinske system, og større tilgængelighed for den enkelte patient, fordi [på en poliklinik] skal en patient gå igennem 4 forskellige [speciallæger] og bruge meget tid på det, men her er det kun én læge - familielægen - som udfører de samme medicinske ydelser. Det er hurtigere og mere effektivt." (Oleg, interview d. 28/10-2001 (IM))

Oleg ser således lægen som en udbyder af en "medicinsk service" og patienten som en person der modtager "medicinske ydelser". Denne opfattelse lægger sig op ad en liberalistisk samfundsopfattelse, hvor den enkelte borger har ret til frit at vælge, og hvor samfundets institutioner skal gøre dette frie valg muligt og opfylde individets behov. Nicholas Rose (1992) påpeger i sin udredning af liberalisme i vestlige samfund, at i et liberalistisk ledet samfund har individet ret til en individuel frihed, som beskyttes af statslige reguleringer der kun begrænser denne frihed for at sikre, at individets frihed ikke er til skade for andre individer eller samfundet som helhed. Individier er derfor frie til at følge deres egne initiativer, hvilket medfører at der opstår mange varierede praksisser som udvikler samfundet og fremmer rigdom, produktivitet og effektivitet (Rose 1992:6). Denne ledelse gennem frihed kræver ifølge Rose, "at individer ser sig selv og handler som både frie og ansvarlige individer, som frie væsener og medlemmer af et samfund på samme tid" (Rose 1992:5, min oversættelse)⁽⁴³⁾.

Familielægernes opfattelse af familiemedicinen som en mere ligeværdig form for behandling, hvor patientens individuelle ret til frihed beskyttes, trækker således også på en liberalistisk samfundsforestilling. Dette træder tydeligt frem i Fyodors udsagn om patientens ansvar på den private lægeklinik hvor han arbejder:

"Jeg giver patienten ansvaret, og han skal beslutte om vi skal foretage en MRI [lungerøntgen] eller ej. Hvis vi gør det, får [patienten] de og de fordele ud af det. Hvis vi ikke gør det… patienten er fri til at vælge; han kan få lavet en MRI eller lade være. For mig er det også mere behageligt at arbejde på den måde … Læger, der arbejder efter russisk stil, som får en patient som burde få en MRI, de vil ikke sende ham til MRI, fordi deres arbejdsgiver trækker pengene til denne undersøgelse fra deres løn. Så i stedet siger de bare til patienten at det ikke er nødvendigt for ham med en MRI. Men det er løgn, komplet løgn! …Ærlighed er efter min mening den vigtigste del af enhver læges arbejde. For din patient er ikke et barn…" (Fyodor, interview d.29/10-2001 (VHP))

I Fyodors kategorisering af medicinske praksisser, er det han kalder "russisk stil" - som han mener er karakteriseret ved at lægen lyver overfor patienten - moralsk forkert, fordi patienten behandles som et umyndigt barn og dermed fratages sin ret til valgfrihed og selvbestemmelse.

Familielægernes moralske vurderinger af familiemedicin og 'russisk medicin' i samtalen med mig, kan således ses som (tale)handlinger der er meningsfulde i forhold til en moralsk horisont hvor 'pejlemærker' som individuel frihed og ansvar, og lighed i menneskelige relationer er centrale. Det liberalistiske og det kapitalistiske rationale udgør med Taylors begreb et 'framework' - eller med Hastrups begreb en 'illusion' - der udstikker bestemte moralske retningslinier for medicinsk praksis. I forhold til denne forestilling er det derfor moralsk korrekt at informere patienten om sygdom og forskellige behandlingsmuligheder, således at han på baggrund af denne viden selv kan træffe et kvalificeret valg om, hvilken behandling han ønsker at modtage.

Fremtidens pionerer

Taylor fremhæver, at individets forståelse af sig selv, er en fornemmelse af hvad det er blevet, som kun kan gives i en fortælling om hvordan det er kommet dertil, og i denne fortælling projekteres en fremtid, en retning for ens liv der fører hen imod "det gode liv" (Taylor 1989:47-48). Individet må med andre ord forstå sit liv som et narrativ, for at kunne se nogen mening med nutidige handlinger. Dette narrativ skabes i samtalen med andre individer, og individers selvforståelse er således et produkt af social interaktion, der finder sted i relation til bestemte 'frameworks' (Taylor 1989:35-36).

Familielægernes kategorisering af medicinske praksisser i forhold til 'pejlemærkerne' i et kapitalistisk-liberalistisk 'framework', kan med Taylors udlægning anskues som skabelsen af et narrativ om behandling, i hvilket deres forestillinger om fortid, nutid og fremtid og vejen mod "det gode liv" opridses. Nedenstående historie er et eksempel på en historie om behandling, som jeg fik fortalt i et interview med en midaldrende familielæge, Oleg. Han har tidligere arbejdet som kirurg, men blev omuddannet til familielæge da den poliklinik han arbejdede på, blev omlagt til familiemedicinsk center. Vi sidder sammen med min tolk i hans konsultationsrum, og Oleg fortæller om det russiske poliklinik-system han selv har arbejdet i indtil for ét år siden, og om idéen med at indføre familiemedicin:

"I mange, mange årtier har dette system fungeret, også efter Sovjettiden, men på grund af den nye økonomiske politik i Rusland prøver man nu at reformere dette system, for at opnå større effektivitet med mindre ressourceforbrug. Det kræver selvfølgelig penge at uddanne familielæger og omstrukturere alt muligt, men i fremtiden er det meningen at det skal være mere besparende, det er min opfattelse. [..] Jeg tror at i fremtiden vil familiemedicin komme i stedet for det traditionelle polikliniksystem i Rusland, erstatte det simpelthen. Og de problemer som vi nu har, dem løser vi nok, alle de juridiske problemer og finansieringsproblemer, de løser sig selv. Jeg synes det er for tidligt at snakke om nogle specifikke problemer med familiemedicin, for familiemedicin i Skt. Petersborg omfatter jo mindre end halvdelen af befolkningen og vi befinder os midt i oprettelsen af familiemedicin. Der skal gå 4-5 år til… (Oleg, interview d. 28/10-2001 (IM))

Olegs kategorisering af familiemedicin som mere effektiv end polikliniksystemet, følger en narrativ struktur, der bevæger sig fra en dårlig (ressourcekrævende) fortid og hen imod en bedre (mere effektiv) fremtid. Han beskriver kort de konkrete problemer der eksisterer for familielægerne lige nu og her - finansielle og juridiske problemer - men han tager ikke videre stilling til dem, idet han nærmest betragter dem som bagateller, der vil "løse sig selv". Det centrale i Olegs fortælling er det ineffektive russiske sundhedsvæsen, og selvom han er klar over, at det kræver tid og penge at omuddanne læger og omstrukturere hele polikliniksystemet, mener han at familiemedicinsk behandling i fremtiden vil medføre "større effektivitet for færre penge". Han fortæller videre:

I gamle dage var der en slags tradition i Rusland for, at [..] borgerne ikke tænkte på deres helbred, fordi de var overbevist om at alle aspekter af deres helbred fuldstændig var lægernes ansvar. Kun når jeg kigger på den nye generation kan jeg se at der er nogle ændringer her, men folk som er gamle eller midaldrende, de lever stadig i disse gamle psykologiske rammer, i deres bevidsthed er det stadig sådan … Jeg synes det er vigtigt for vores patienter at de bliver interesserede i deres eget helbred og selv tænker over det, for at de kan følge alle de anvisninger, jeg som læge giver vedkommende, for ellers kan en læge ikke gøre noget som helst. [..] Indførelsen af familiemedicin i Rusland er den eneste udvej for vores sundhedsvæsen og borgernes sundhed. Vi kan jo ikke vende tilbage til det gamle system, polikliniksystemet, så vi familielæger skal fortsætte mod fremtiden, mod at få fuldstændig 100 % familiemedicin som ambulant behandlingsform."

Oleg ser således skabelsen af et familiemedicinsk system som løsningen på det ineffektive russiske sundhedsvæsen og den dårlige sundhedstilstand i befolkningen. Olegs historie indebærer med andre ord en forestilling af, hvordan det ideelle behandlingssystem - og samfund - ser ud: Behandlingen skal være økonomisk rentabelt og give det enkelte individ mere ansvar for sit eget helbred - en forestilling der refererer til det kapitalistisk-liberalistiske 'framework'. Målet i Olegs narrativ er således ikke bare at skabe en mere effektiv medicinsk behandling i den hverdag han forholder sig til, men ligger længere ude i fremtiden og involverer en omfattende social forandring i behandlingssystemet, og i hele den russiske befolknings indstilling til sundhed og medicinsk behandling.

På trods af, at polikliniksystemet stadig er det dominerende system, placerer Oleg det i en fortid man "ikke kan vende tilbage til". I hans fremstilling bliver den igangværende og fremtidige omlægning af poliklinikker et led i en omstrukturering af det russiske samfund, som skal lægge afstand til den "dårlige", sovjetiske fortid og bringe samfundet ind i fremtiden. Denne fremtidshorisont er i Olegs historie allerede relevant for hans handlinger, idet han ser sig selv som tilhørende en gruppe familielæger der "befinder sig midt i" oprettelsen af familiemedicin i Rusland.

Plottet om at skabe 'effektivitet' i behandlingen, giver således form til et narrativ, der handler om at skabe et nyt og bedre samfund. I forhold til dette plot ser familielægerne sig selv som "pionerer" - ikke bare for en bestemt behandlingsform, men for en ny og bedre verden, hvor der tages større hensyn til og gives bedre muligheder for det enkelte menneske. Familielægernes fortællinger om medicinsk behandling kan derfor også siges at forholde sig til et større narrativ om social forandring, hvor bestemte sociale strukturer og holdninger i befolkningen knyttes til en negativ, sovjetisk fortid. Ved at være med til at ændre disse strukturer og holdninger, ser familielægerne sig selv som medskabere af et nyt og bedre fremtidigt russisk samfund. 'Illusionen' i dette behandlingsnarrativ er således en vision for fremtiden, og historien om behandling bliver i kraft af "effektivitets-plottet" til en fremtidshistorie.

3.2 Usikkerhed og tillid

Som jeg argumenterer for i specialets andet kapitel, er familielægernes relationer til patienterne blandt andet knyttet til deres forståelse af at deltage i et plot, der handler om at skabe tillid i personlige relationer. Dette plot indgår ligeledes i et narrativ om at skabe bedre behandling, idet familielægerne ser skabelsen af tillid som en forudsætning for mere engageret og omsorgsfuld, og dermed bedre, medicinsk behandling. Dette kommer til udtryk i Leonids forklaring af, hvorfor han mener polikliniksystemet skal omlægges til familiemedicin:

"Det sovjetiske sundhedssystem var forkert. Specialisterne i det sovjetiske sundhedssystem havde en uddannelse der hverken var dyb eller bred. Og på grund af dette har vores patienter mistet tilliden til læger. [..] Vi er nødt til at ændre vores sundhedssystem, og det er det, vi [familielæger] er i gang med nu… For mig er det meget vigtigt at forklare patienten, at familielægen faktisk kan hjælpe. Ikke med alt, men med mange ting…" (Leonid, d.13/9, 2001 (VHP))

Leonid ser specialiseringen af den medicinske behandling på poliklinikkerne som en kilde til patienternes manglende tillid til læger. Det centrale i Leonids historie er, at familiemedicinen giver mulighed for at ændre på netop dette forhold, fordi familielægen erstatter de mange specialister og kan tage sig af om ikke alle patientens medicinske problemer, så dog "mange ting".

Leonids fortælling er således defineret af "tillids-plottet". Dette plot definerer en forestilling om verden, i hvilket personlige relationer ses som en nødvendighed for at overleve i et russisk samfund, der opfattes som grundlæggende usikkert, uretfærdigt og amoralsk, både i økonomisk og social henseende. Under mit feltarbejde hørte jeg utallige versioner af historien om samfundets og det eksisterende behandlingssystems uretfærdighed og ineffektivitet. Fortællinger om korrupte embedsmænd og den udbredte kriminalitet og vold i det russiske samfund, var dagligdags samtaleemner; ikke bare blandt familielægerne men også blandt andre mennesker jeg tilbragte tid sammen med⁽⁴⁴⁾.

Forestillingen om samfundets uretfærdighed og usikkerhed hænger sammen med de mærkbare økonomiske og sociale problemer, som efter overgangen til demokrati og markedsøkonomi er blevet stadigt mere synlige i det russiske samfund. Michele Rivkin-Fish (2002) påpeger således, at borgere og statsansatte i det russiske samfund i stigende grad føler sig sårbare, først og fremmest fordi der i Rusland endnu ikke eksisterer et fungerende, uafhængigt retsvæsen, eller sociale institutioner der kan varetage folks rettigheder og interesser (Rivkin-Fish 2002:5). Denne sociale usikkerhed bevirker ifølge Rivkin-Fish, at "uformelle praksisser bliver måder at skabe etiske og brugbare relationer" (Rivkin-Fish 2002:6, min oversættelse).

Giordano og Kostova (2002) beskæftiger sig i deres analyse af kollektive landbrug i Bulgarien med personlige netværkers sociale betydning. De anfører, at netværkernes betydning skyldes den socialistiske stats manglende evne til at udfylde sine fundamentale forpligtelser, specielt etableringen af et 'pacificeret rum' i hvilket aktørerne kan stole på hinanden i kraft af retssikkerheden (Giordano & Kostova 2002:75). Forfatterne mener derfor, at brugen af personlige forbindelser kan anskues som et system af forestillinger og rationelle strategier, som fører til en "social produktion af mistillid" (op.cit., min oversættelse), idet brugen af personlige netværker og uformelle relationer er med til at forhindre etableringen af et retssamfund og opretholde den sociale mistillid.

Ansvar og kontrol

I familielægernes praksis defineres forestillingen om samfundets uretfærdighed og usikkerhed i relation til plottet om at skabe tillid. I dette plot er god behandling derfor defineret i forhold til en personlig relation mellem læge og patient. Den moralske kategorisering af medicinsk praksis i forhold til "tillids-plottet" sker derfor udfra 'pejlemærker' for lægens personlige egenskaber. Familielægerne fremhæver, at forudsætningen for at der kan etableres en tillidsfuld relation mellem læge og patient er, at lægen er ansvarsfuld. En ung familielæge, Nina, udtrykker det således:

"Mange folk havde en slags "familielæge" i Sovjettiden, en læge som de kendte bedst og som de søgte råd hos, men det var uofficielt. Det var en læge som var dygtig og havde erfaring, og hvis han ikke selv kunne klare et medicinsk problem, så kendte han andre der kunne… og det var en fornuftig læge som ikke bare gik på arbejde bare for at få løn som mange andre læger. Det var sådan en som man kunne stole på og vidste at det var en god og ansvarsfuld læge." (Nina, interview d. 28/10-2001 (IM))

I Ninas udlægning er en forudsætningen for tillid mellem patienten og lægen, at lægen er personligt engageret i sine patienter - han går ikke bare på arbejde for at få løn. Den ideelle behandling finder således sted i en personlig, tillidsfuld relation - patienten kender lægen og søger råd hos ham "uofficielt". Patienten skal med andre ord føle tillid til lægen som person, ikke til hans embede.

Svetlana, som er leder på en tidligere poliklinik, der nu er omlagt til familiemedicinsk center, beskriver sin oplevelse af forskellen mellem arbejdet som terapeut og som familielæge som en forskel i mængden af 'ansvar':

"Når du er terapeut sidder du bare på en poliklinik og skriver henvisninger - det er meget simpelt arbejde. Du sender patienter til specialister, og så tager de ansvaret, og du sidder bare der og laver ingenting. Den mest naturlige reaktion for en terapeut når hun ser en patient, er at sende ham videre til en ekspert så hurtigt som muligt. Som familielæge skal man tage ansvaret på sig, bære ansvaret og selv gå i gang med at behandle patienten. Der skal et vist stimuli til for at terapeuter kan lære ikke at sende patienten videre, men gå i gang med [at behandle] selv…helst økonomisk stimuli! (griner højt)." (Svetlana, interview d. 30/10-2001 (IM))

I Svetlanas udlægning er familielægens arbejde forbundet med mere 'ansvar' end terapeutens, og de terapeuter der skal omuddannes til familielæger må derfor lære at påtage sig dette ansvar for at kunne blive gode familielæger. Kategorien 'ansvar' indgår med andre ord i Svetlanas moralske kategorisering af medicinske udøvere og praksisser, men det er en kategori med både negative og positive betydninger.

Familielægerne ser det med andre ord som en forudsætning for etableringen af tillid mellem læge og patient at lægen "tager ansvar", men ansvaret er samtidig en byrde, familielægen (i modsætning til terapeuten) må "bære selv". Den dobbelte betydning som kategorien 'ansvar' har i familielægernes fortællinger, skal ses i lyset af en mere generelt opfattelse af ansvar i det russiske samfund. I sin analyse af arbejdsdelingen i russiske landbrugskollektiver argumenterer Caroline Humphrey (1998) eksempelvis for, at der er en sammenhæng mellem arbejdsdelingen under det socialistiske styre og folks manglende følelse af ansvar for deres arbejde (Humphrey 1998:261). Ifølge Humphrey bevirker en detaljeret arbejdsdeling som den sovjetiske, at hver enkelt persons ansvarsområde påvirkes af mange andre menneskers arbejdsindsats. Dette resulterer i, at folk i både høje og lave positioner drages til ansvar for mere end de kan kontrollere (Humphrey 1998:263). Samtidig gives folk ikke løn i forhold til deres arbejdes "objektive" markedsværdi, men ud fra en vurdering af arbejdets "sociale nytteværdi" - som imidlertid ikke nødvendigvis stemmer overens med lokale opfattelser af arbejdets sociale og moralske værdi (Humphrey 1998:260)⁽⁴⁵⁾.

Ud fra Hegedüs & Bahros teori beskriver Humphrey dette som 'et system af organiseret uansvarlighed', hvor "det område folk gives økonomisk opmuntring til at arbejde indenfor, er mindre end det område de har mulighed for at kontrollere, som igen er mindre end det område de drages til ansvar for" (Humphrey 1998:263, min oversættelse). Dette system resulterer i, at folk vil forsøge at begrænse deres aktiviteter til de arbejdsopgaver som kontrolleres ovenfra, samt gennem uofficiel brug af folk der er placeret lavere i hierarkiet end personen selv at opbygge en social eller symbolsk kapital - som kan opveje folks alt for store ansvarsområde (Humphrey 1998:264).

I forhold til Humphreys analyse, kan man se familielægernes ambivalente forhold til kategorien 'ansvar' som forbundet med deres erfaring med det socialistiske system, hvor udfyldelsen af deres definerede ansvarsområde, var forbundet med manglende kontrol og (økonomisk) anerkendelse af deres arbejdsindsats. Samtidig er kategorien ansvar også et 'pejlemærke' i det liberalistisk-kapitalistiske 'framework', hvor det enkelte individ skal tage ansvar for sit eget liv for at være berettiget til den frihed, lovgivningen sikrer dette individ. Kategorien 'ansvarlighed' i forhold til lægers handlinger, lader således til at have forskellige semantiske tyngdepunkter afhængigt af hvilket 'plot' der defineres. I specialets fjerde kapitel undersøger jeg, hvordan de forskellige betydninger af 'ansvarlighed' kommer i spil i familielægernes kliniske interaktion med patienterne.

Skytsengle i en hård verden

Forestillingen om det russiske samfund som uretfærdigt og usikkert, og af ansvar som et forhold der skaber denne usikkerhed og mangel på kontrol, indgår i familielægernes vurdering af medicinske praksisser, idet de ser lægens 'ansvarlighed' som en forudsætning for at skabe tillid til patienten og nærme sig målet om bedre behandling. Boris forklarer eksempelvis, at "en god læge skal være god og ansvarlig, så patienten kan have tillid til ham" (IM). Da jeg beder ham om at forklare, hvad han mener med at lægen skal være "god og ansvarlig", fremhæver han at lægen skal være ærlig overfor patienten, også hvis patienten lider af en alvorlig sygdom som f.eks. kræft. Han tilføjer dog:

"Men det betyder selvfølgelig ikke at man skal sige det på en hård måde, bare smide det lige i hovedet på ham; "du har kræft". Man skal være ærlig, men selvfølgelig formidle det så mildt som muligt…". (Boris, interview d.18/10-2001 (IM))

Lægens 'ansvarlighed' indebærer med andre ord at skåne patienten for voldsomme og stressende informationer. I lyset af Humphreys teori kan man se det at påtage sig et stort ansvarsområde som det, der forlener den personlige relation mellem lægen og patienten med værdi, fordi ansvar - forstået som viden om og medbestemmelse i behandlingen - opfattes som en stressende og bekymrende byrde. Lægens "indskud" i 'spillet' om at skabe tillid i relationen til patienten og dermed opnå en legitim anerkendelse af sin symbolske autoritet, kan således være at tage det stressende ansvar fra patienten, som oplever dette som noget positivt, og som derfor føler større tillid til lægen hvis denne tager ansvaret for behandlingen.

Plottet om at skabe tillid definerer således familielægernes rolle som en "skytsengel", der i en hård og uretfærdig verden påtager sig det fulde ansvar for behandlingen, og som viser omsorg for den syge patient, skåner patienten for stressende ansvar, og kun videregiver information om behandlingen i det omfang det kan bekræfte den personlige relation mellem familielægen og patienten. "Tillids-plottet" giver således form til en historie om behandling, der ikke i samme grad indebærer en social fremtidsvision som i "effektivitets-plottet". I de sociale rum der er defineret af effektivitets-plottet, er historien om behandling i stedet fokuseret på en mere individuel og nær fremtid: En historie, der kan skabe håb hos patienten om mindre lidelse, og hos lægen om større faglig tilfredsstillelse, og håb for dem begge om at opnå flere personlige muligheder gennem den personlige relation de etablerer.

3.3 Narrativer om behandling - dialog eller resultat?

De to plots, "effektivitetsplottet" og "tillidsplottet" giver form til forskellige narrativer som har et fælles mål om behandling, men indebærer forskellige udlægninger af hvad dette mål indebærer og hvordan det kan nås. For at belyse hvordan disse to narrativer har betydning for familielægernes handlinger, inddrager jeg Vibeke Steffens (2001) udlægning af forskellige former for narrativer. I sin analyse af narrativer i behandlingen af alkoholmisbrugere anfører Vibeke Steffen, at historier kan referere til flere forskellige "lag" af betydning, og at de forskellige lag tjener forskellige formål (Steffen 2001:4). Hun argumenterer med Ochs og Capps ide om "narrativ multiplicitet" for, at ikke alle disse lag har et dramatisk 'plot' i form af en intention mod at nå et bestemt formuleret mål, men opdeler i stedet narrativer i to hovedtyper; fundamentalistiske og relativistiske narrativer (Steffen 2001:9-10).

Det fundamentalistiske narrativ fremlægger én sammenhængende løsning på et givent problem, og Steffen påpeger med Michael Jackson for, at denne type narrativer er fremtrædende i krise-situationer, hvor ideer om objektiv viden og absolut autoritet kan give individet en følelse af kontrol over sit liv (Jackson i Steffen 2001:11). I modsætning til det fundamentalistiske narrativ søger det relativistiske, "retningsløse" narrativ i højere grad dialog mellem forskellige forståelser af lidelse og behandling. Imidlertid anfører Steffen, at begge typer narrativer refererer til et fælles "master-narrativ", i hvilket alkoholisme ses som knyttet til social og biologisk arv (Steffen 2001:4).

Ud fra Steffens udlægning kan man se familielægernes narrativer om behandling som forskellige typer narrativer, der tjener forskellige formål og hænger sammen med de sociale rum som de fortælles i. I samtalen med antropologen og andre familielæger, refererer familielægernes fortællinger om behandling til et fundamentalistisk "effektivitets-narrativ", der fremlægger indførelsen af familiemedicinsk arbejdsmetode og struktur som den endegyldige løsning på alle problemer i det russiske sundhedssystem og i befolkningens sundhedstilstand i fremtiden. I det terapeutiske rum skaber familielægernes handlinger et "tillids-narrativ", som ikke udlægger den fremtidige indførelse af et familiemedicinsk behandlingssystem som den eneste løsning på disse problemer. Selv om målet i begge narrativer er bedre behandling, er dette i "effektivitets-narrativet" defineret efter klare økonomiske og videnskabelige parametre (færre udgifter, mere sundhed, videnskabelige standarder), hvorimod det i "tillids-narrativet" er mere diffust og handler om at "hjælpe" patienten. Denne hjælp kan godt indebære medicinske tiltag, men fokus i dette narrativ er på at lindre lidelse på kort sigt, og ikke på at "udradere" patologier eller forhindre dem i at opstå på længere sigt.

Man kan med andre ord sige, at der i den kliniske interaktion er et meget stærkt narrativ om at hjælpe, men at denne "hjælp" ikke nødvendigvis indebærer medicinsk behandling. "Hjælpen" kan derfor bestå i at lægen søger at etablere en tillidsfuld, personlig relation til patienten - f.eks. ved at udvise omsorg og tage det "belastende" ansvar for behandlingen på sig - idet selve den usikkerhed, som formelle relationer forbindes med i en russisk kontekst, ses som medvirkende årsager til patientens oplevelse af lidelse. Det at handle medicinsk - give indsprøjtninger, berøre, undersøge, massere, ordinere medicin - er en hjælp i sig selv, og det er derfor mindre vigtigt hvad Natasha helt nøjagtigt gør, og hun kan afsøge forskellige muligheder for at lindre patientens lidelse uden nødvendigvis kun at have en udradering af den fysiske patologi som mål for sine handlinger. Familielægernes forståelse af deres rolle som "skytsengle" indebærer således en dialogisk forståelse af medicinsk behandling. Dette er imidlertid ikke er ensbetydende med dialog i forhold til patientens forståelse af sin lidelse eller sygdom, som på grund af opfattelsen af ansvar som en stressende byrde ikke inddrages i behandlingen.

En ny og bedre verden

I det fundamentalistiske "effektivitets-narrativ" er målet er at udrydde patologier og opnå sundhed indenfor en længere tidshorisont, og de eneste meningsfulde handlemuligheder er derfor at bruge evidensbaseret medicin og forebyggelse. Som jeg argumenterer for i ovenstående afsnit, har "tillids-narrativet" ligeledes både intention og retning - at hjælpe patienten indenfor en kort tidshorisont - men fremlægger i modsætning til "effektivitets-narrativet" ikke kun én klar løsning på problemerne. Det mere relativistiske "tillids-narrativ" søger i stedet en mere dialogisk forståelse mellem familiemedicinske principper og andre muligheder for at handle meningsfuldt i den kliniske interaktion.

Ifølge Steffen indgår narrativer i en terapeutisk sammenhæng i en resocialiserings-proces, og der skabes derfor en narrativ asymmetri, som definerer hvem der har ret til at fortælle og hvilken rolle historiefortællingen skal have i den sociale interaktion (Steffen 2001:16). I forhold til et fundamentalistisk narrativ kan der imidlertid let ske en oversimplificering, hvor individer har svært ved at passe deres egen oplevelse af virkeligheden ind i dette narrativ. De relativistiske narrativer kan derfor ses som individers forsøg på opnå sammenhæng mellem egne erfaringer indenfor det dominerende, fundamentalistiske narrativ (Steffen 2001:14). Denne dialogiske forståelse kommer til udtryk i Fyodors historie i afsnit 2.1, hvor hans fortælling om at være nødt til at give en fattig patient urter, kan ses som hans forsøg på at skabe dialog mellem det fundamentalistiske narrativ og hans erfaringer fra sin hverdagspraksis. Fyodor påpeger selv at han ikke kan give den syge kvinde "den nødvendige medicin", og han har således ikke en forestilling om, at hans handlinger indebærer en reel behandling af patientens medicinske problemer. Men han ser sine handlinger som en "form for hjælp" og dermed meningsfulde, fordi han lever op til sine forpligtelser som "skytsengel", som foreskriver at han forsøger at hjælpe patienten på kort sigt. Familielægens rolle som "skytsengel" kan udstikke moralske retningslinier for handling, hvis patienten for eksempel er for fattig til at købe den 'rigtige', evidensbaserede medicin. Det relativistiske "tillids-narrativ" træder således tilsyneladende i kraft, når det fundamentalistiske "effektivitets-narrativ" ikke frembyder handlemuligheder, der er meningsfulde i det sociale rum familielægerne bevæger sig i.

Steffen pointerer i sin analyse, at selvom ikke alle typer narrativer har en klar sammenhæng eller en intention om at nå frem til en bestemt fremtid, så har de alligevel en morale eller en pointe (Steffen 2001:9). Denne morale ligger implicit i narrativets elementer, der i sig selv referer til kulturelle værdier og ideer i det dominerende narrativ, og Steffen mener således at de forskellige former for narrativer - med og uden plot - "alle synes at referere til et fælles kulturelt master-narrativ" (Steffen 2001:4, min oversættelse). Som jeg argumenterer for i det foregående afsnit, lader det til, at både "effektivitets-" og "tillids-narrativet" refererer til et master-narrativ om social forandring, som indebærer en fælles forestilling om, at det russiske samfund er uretfærdigt og "forkert" indrettet. Målet i dette masternarrativ er at skabe et samfund, hvor der er større social retfærdighed.

De to behandlings-narrativer definerer imidlertid forskellige forestillinger af, hvad social retfærdighed indebærer. "Effektivitets-narrativet" definerer en forestilling om, at social retfærdighed er en "institutionaliseret" lighed mellem alle mennesker i samfundet. I det liberalistisk-kapitalistiske 'framework' er vejen til at nå dette mål at indrette alle dele af samfundet efter liberalistiske principper, og skabe et retssamfund der kan sørge for at formelle regler og love overholdes. "Tillids-narrativet" definerer en forestilling om social retfærdighed som en mere individuel form for 'retfærdighed', hvor det enkelte individ og hans nærmeste sociale relationer ved at omgås de "illegitime" formelle regler, kan få adgang til goder som systemet uretmæssigt forhindrer samfundets borgere i at opnå. De to behandlingsnarrativer udlægger således henholdsvis en styrkelse og en svækkelse af staten som vejen til større social retfærdighed for det enkelte individ i samfundet.

3.4 Fortællinger og væren

Det "tillids-narrativ", som jeg i det ovenstående argumenterer for først og fremmest defineres i familielægernes kliniske handlinger, kommer ikke til udtryk som et sammenhængende narrativ i familielægernes udsagn, men ligger alligevel implicit i familielægernes fortællinger om deres arbejde. Et eksempel på dette er Sergeis fortælling om sin oplevelse af problemer og positive ting ved det daglige arbejde:

"Jeg kan ikke sige dig hvad der giver mig mest tilfredsstillelse…Medicin, ved du, kan ikke gøre alt. Der er mange lidelser hvor vi læger bare kan sige at det vil gå væk af sig selv, eller at det her kan vi ikke gøre noget ved, du er nødt til at leve med denne lidelse, vi kan kun give dig symptombehandling. Men der er visse situationer hvor du, med den rigtige diagnose, kan hjælpe patienten med en simpel, meget billig medicin, men opnå en dramatisk effekt. Som hvis patienten var næsten død og i løbet af få minutter er han levende og fuldstændig rask. Det er medicinens mirakel!!.. og det sker meget, meget sjældent. Men når det sker, giver det dig en kraft, det giver dig energi til mange måneder hvor du bare sidder og venter på at sådan et tilfælde vil ske igen! (griner).

Jeg har oplevet dette én gang i mit liv, det var mens jeg arbejdede for [AIDS-projekt]. Udover projektet arbejdede jeg også som familielæge, bare privat for mine venner og for slægtninge til de HIV-positive patienter, uden at tage penge for det. Det var en meget, meget svær situation. En gammel dame, som var mor til en af de HIV-positive i [by]. Den HIV-positive havde bedt mig om at kigge på hans mor, som havde haft et hudproblem i 2 år. Hun kom til mig med et meget betændt udslet på det ene ben og fortalte at hun havde været hos mange forskellige læger og hudlæger.… Og jeg tænkte, kunne det være en helt simpel problem som er let at behandle, og hvis det er kan vi let finde ud af det fordi jeg brugte medicin som behandlede [svampeinfektioner] og jeg havde set samme symptomer hos en HIV-positiv fyr. Så jeg gav hende denne medicin og efter at have taget det i to dage kom hun til mig og sagde "Det er et mirakel!" Det var hendes ord, det er et mirakel, fordi på to dage var hun fuldstændig som født på ny, fuldstændig rask. Udslættet var forsvundet, hendes ben var lægt.

Men der var en anden del, som ikke var særlig behagelig. Hun sagde til mig "nu tror jeg på dig, doktor, du reddede mit ben og nu kan jeg fortælle dig om mit andet problem. For omkring halvandet år siden mærkede jeg en lille knude i mit bryst og jeg gik ikke til lægen fordi jeg var bange for at det var kræft." Og så blev jeg bange for hvad hun nu ville vise mig… det var brystkræft i 4. grad, med frygtelige knuder og lokale metastaser. Så hun havde 3-4 måneder at leve i…

Jeg sad sammen med hende i omkring en time, mens jeg forklarede hende hvad hun fejlede og hun græd flere gange efterhånden som hun forstod… Hun havde tænkt over at det måske var kræft, men hun var ikke helt sikker, men hun forstod det og jeg forklarede hende at der er forskellige medikamenter som kan lette smerterne, og som kan hjælpe dig med at leve de sidste dage så du kan nyde at være sammen med dine pårørende. Måske er det bedre for dig at besøge nogle af dine nære venner eller invitere nogen af dem til at tilbringe resten af livet.. nyde livet… Hun var taknemmelig, men det var stadig medicinens fejlbarlighed. Det var sådan en mærkelig sag." (Sergei, interview d. 2/9-2001 (VHP))

I sin historie om det tilfredsstillende, ja ligefrem "energi-skabende", i at have en medicinsk kompetence som kan forbedre folks livskvalitet, kommunikerer Sergei samtidig det skræmmende og ubehagelige i at skuffe folks forventninger om hjælp i tilfælde af alvorlig sygdom. Sergei har sikkert oplevet begge dele adskillige gange både før og siden, men i dette tilfælde oplevede han det som ekstra betydningsfuldt, fordi det var overfor den samme patient og fandt sted indenfor en meget kort tidsperiode på kun 2-3 dage.

Sergei fortæller historien, fordi den illustrerer at medicinen har potentiale for "mirakler", hvilket han oplever som en tilfredsstillende del af sit arbejde når det sker. Han siger imidlertid også at "medicinen ikke kan gøre alt", og fremhæver at kvinden kun fortalte ham om sin kræftsygdom, fordi hun pludselig anerkendte hans medicinske kompetence og derfor "troede" på ham. Kvinden har været bange for at få sin diagnose, og ikke haft tillid til sin egen læge, og har derfor ikke fortalt ham om sin mistanke om kræft. Dette kommer i Sergeis udlægning til at fremstå som årsagen til at medicinen ikke kan redde hende og dermed til hendes død: Hvis hun havde haft tillid til lægens kompetence, ville hendes brystkræft måske være blevet opdaget så tidligt, at den kunne være blevet helbredt. Historiens morale er med andre ord, at medicinsk helbredelse kræver patientens tillid til lægen og dennes medicinske kompetence, og refererer således til "tillids-narrativet".

Fortællinger - at skabe betydningsfulde begivenheder

Ifølge Cheryl Mattingly er historiefortælling i en klinisk sammenhæng fundamentalt set at skabe betydningsfulde terapeutiske oplevelser (Mattingly 1998:81). Mattingly fremhæver, at terapeutiske oplevelser som er værd at huske, ikke bare er passivt modtaget, men aktivt skabes ved at ergoterapeuterne sætter hændelser ind i en narrativ struktur (Mattingly 1998:82). Ud fra Mattinglys analyse kan man se Sergeis dramatiske historie som en skabelse af en narrativ struktur, der forener to relativt almindelige hændelser og gør dem til én betydningsfuld begivenhed, en historie med en bestemt morale. Denne morale ligger i alle historiens enkeltelementer der kan siges at udgøre en slags 'ideologiske pejlemærker', men udkrystalliseres til sidst i interviewet, da Sergei afslutter historien med en følelsesladet kritik af 'russisk medicin':

"Og der er en ting i russisk medicin som jeg ikke bryder mig om. Der var og der er en regel om, at lægen ikke må give en kræftdiagnose til patienten. Den må kun gives til de pårørende. Kan du forstå det? Du har ingen ret til at vide noget om din tilstand! Men hvem fanden har bestemt det? Da jeg var medicinstuderende var det et meget stort problem for mig, for jeg kunne ikke forstå hvorfor folk ikke måtte vide hvordan deres helbred egentlig var. Måske ville de dø snart, og måske havde de nogle ting som de gerne ville nå først? Jeg havde mange patienter der var ved at dø af lungekræft, og de vidste ikke noget om det, kun deres pårørende kendte diagnosen. .. Og jeg havde ikke ret til at fortælle patienterne deres diagnose. Jeg ville få store problemer hvis jeg gjorde det, fordi familien ville ikke have at de vidste noget. Det var fuldstændig uacceptabelt!! [..] Jeg tror at det er meget svært for patienten. For lægen er det… bekvemt. Du kan undgå at tale om ubehagelige ting. Du kan fylde patienten med medicin og løfter. For mig er det meget ubehageligt."

Sergei nærmest råber og slår ud med armene i forargelse, mens han fortæller om tilbageholdelsen af kræftdiagnoser i 'russisk medicin' til patient. Set i lyset af hans historie om kvinden med brystkræft, kommer hans moralske indignation over denne fremgangsmåde til at fremstå som endnu en morale i historien: At patienten har ret til indsigt i og kontrol over sit eget liv. Lægen derfor har pligt til at videregive sin viden om patientens diagnose og prognose, således at patienten har mulighed for at handle i forhold til denne viden og på den måde "være herre over sit eget liv". Sergeis handlinger i historien fremstår derfor som moralsk korrekte, selv om han ikke var i stand til at redde patienten. Han tilsidesatte sin egen bekvemmelighed ved at gøre noget ubehageligt - at fortælle patienten at hun skulle dø - og gav dermed patienten indsigt i sin egen tilstand og indflydelse på den sidste tid af sit liv. Samtidig skal denne viden formidles med stor omsorg i en relation der er baseret på gensidig tillid, hvilket Sergei viser ved at fremhæve, at han brugte lang tid på at tale med sin patient om hendes sygdom og hvor lang tid hun havde tilbage at leve i, og at hun, selv om hun græd, "var taknemmelig", og således udviste tillid til Sergeis medicinske kompetence.

Denne morale viser, at Sergei forholder sig til både "effektivitets-plottet" og "tillids-plottet" på samme tid. Den betydningsfulde begivenhed Sergei skaber gennem sin genfortælling af en række hændelse, er måske netop betydningsfuld fordi han oplever at kunne udleve rollen som "skytsengel" og som "pioner" på samme tid: Han brugte effektiv medicin som virkede på kvindens eksem og informerede kvinden om hendes sygdom, samtidig med at han kunne vise omsorg og hjælpe patienten som viste sin anerkendelse af hans faglig kompetence.

Historien om en patient, som Sergei ikke kunne redde, bliver dermed i sig selv et narrativ, der bekræfter og legitimerer ikke bare Sergeis individuelle handlinger i en enkelt situation, men også forestillingen om det russiske samfund som socialt uretfærdigt og amoralsk, idet kvinden i 2 år var blevet sendt fra læge til læge uden at have fået hjælp til sit problem. I Sergeis fortælling er dette årsagen til manglen på tillid mellem folk, der igen er årsagen til personlig lidelse, ulykke og død, og dette bekræfter forestillingen om personlige relationer som vejen til individuel retfærdighed og lykke i fremtiden, i form af succesfuld behandling og faglig tilfredsstillelse. Samtidig legitimeres og bekræftes også "effektivitets-narrativet", idet familiemedicinens tilgang til behandlingen fremstår som moralsk mere "korrekt" end 'russisk medicin', hvor lægen kun tænker på sin egen bekvemmelighed og ignorerer patienternes ret til indsigt og kontrol over deres eget liv, selv når der er meget lidt af det tilbage.

Selvom Sergeis fortælling følger en fremadskridende tidslig sekvens og udtrykker hans opfattelse af hvad medicinske behandling er, er hans fortælling flertydig, fordi han tilsyneladende forholder sig til flere forskellige "læge-identiteter" på samme tid. Mattingly (1998) argumenterer ud fra sin analyse for, at der ikke nødvendigvis eksisterer en enkelt sammenhængende narrativ struktur i de historier der skaber i en terapeutisk sammenhæng. Dette tyder dog ikke på patientens oplevelse af et usammenhængende selv, men udtrykker snarere et selv i moralsk spænding eller uvished (Mattingly 1998:128). Hun argumenterer i lighed med Steffen for, at der findes forskellige typer narrativer, som hun betegner henholdsvis "master-narrativer"⁽⁴⁶⁾ og "dialogiske narrativer". Mattingly mener at terapeutiske narrativer ofte er dialogiske narrativer, som udtrykker en moralsk usikkerhed, der er tillokkende fordi individet derved kan identificere sig med fortælleren og historiens helt (Mattingly 1998: 115-116).

I lighed med Mattinglys udlægning af det narrativ der skabes i en terapeutisk sammenhæng, kan Sergeis narrativ ses som et dialogisk narrativ, der udtrykker hans moralske usikkerhed om hvad der kendetegner en god læge (Mattingly 1998:128). I Mattinglys udlægning udspringer denne moralske og eksistentielle usikkerhed ikke af manglen på sammenhæng, men er forbundet med de store praktiske omvæltninger, som svær sygdom medfører i individets liv. Narrativet bliver skabt som en dialog om hvem patienten nu skal være, i lyset af den begrænsede række muligheder sygdommen muliggør (op.cit.). På samme måde kan Sergeis fortælling ses som en afsøgning af, hvilken læge han nu skal være, i lyset af de ekstra muligheder hans uddannelse som familielæge har føjet til hans opfattelse af rollen som "den gode læge". Sergeis skabelse af et narrativ er således en "tilblivelse" - en skabelse af en identitet som læge, der opfylder forpligtelserne som "skytsengel" og "pioner" på samme tid. Sergei er med Hastrups ord udspændt mellem flere forskellige "horisonter" på en gang, og hans identitetsskabelse finder sted i fusionen af disse udgaver af selvet i det "praktiserede, delvist fortalte fællesskab" (Hastrup 2002:17), som interviewet kan siges at udgøre. Gennem historien bliver Sergei 'den gode læge', som formår at hjælpe patienten i nuet og arbejde mod en mere ligeværdig og effektiv form for behandling på samme tid.

Mattingly ser skabelsen af et narrativ som "en retorisk handling med sociale proportioner" (Mattingly 1998:82, min oversættelse), fordi den kræver forhandling og overtalelser mellem de involverede aktører. Sergeis skabelse af et narrativ, der refererer til begge disse plots, sker i samtalen med mig. Han lader til selv at blive overrasket over den form som historien tager mens han fortæller den, og slutter historien af med forundret at bemærke at "Det var sådan en mærkelig sag". Det er ikke en historie, han har forberedt til lejligheden eller fortalt mange gange før, i hvert fald ikke på samme måde som han fortæller den til mig. Da jeg ikke kan finde på mere at spørge Sergei om, siger jeg tak til ham fordi han ville være med. Han nikker afværgende, og en mærkelig højtidelig stilhed fylder rummet vi sidder i. I flere minutter er der ingen af os som siger noget, indtil jeg rejser mig op og siger tak igen, hvortil Sergei svarer:

Sergei:	"Tak fordi du lyttede… det er ligesom at gå til psykolog!" (griner)
Vibe:	"Hvordan det?"
Sergei:	"En ny person som du kan fortælle dine problemer og dine ideer til… det er meget vigtigt. Det forebygger udbrændthed!"
Vibe:	"Så jeg skulle forebygge at du blev udbrændt eller hvad? (griner)"
Sergei:	"Ja, du har allerede forebygget det." (Samtale d. 2/9-2001 (VHP))

Selvom Sergei bruger psykolog-billedet for sjov, og vi begge griner, bliver han helt alvorlig da han bekræfter at jeg har forhindret at han skulle blive "udbrændt". Hans spøgefulde kommentar letter den alvorlige stemning, men antyder samtidig, at det at fortælle historien har været betydningsfuldt for ham - en begivenhed, der har givet ham en oplevelse af mening med sine erfaringer af det skete og af det han til dagligt foretager sig. Også for mig bliver denne oplevelse af at være tilhører til hans historiefortælling en "klase" af hændelser der senere, i mine noter og i mine fortællinger til venner og bekendte om det at være på feltarbejde og lave interviews, bliver til én betydningsfuld begivenhed: Mit første interview, oplevelsen af personlig fortrolighed, og en "åbning af døre" ind til en familielæges oplevelse af verden, der indtil nu har været lukket for mig, og fortællingen om medicinens ekstreme muligheder - mirakler og død - forenes i denne situation i en begivenhed. Dette sammenfald af hændelser, foreningen af dem i tid og rum, hæver Sergeis og mit samvær op over almindelig hverdagsinteraktion og gør skabelsen af historien, i det rum interviewet udgør, til noget særligt for os begge - en betydningsfuld begivenhed.

Jeg finder derfor Mattinglys udlægning af skabelsen af narrativer som "en retorisk handling med sociale proportioner" en smule utilstrækkelig. Som min analyse af Sergeis fortælling illustrerer, er det sociale ikke bare en "proportion" eller et aspekt ved fortællingen, men at skabelsen af en fortælling er social i sig selv. Snarere end en "retorisk handling", er det derfor mere brugbart at se denne interaktion som et "narrativt øjeblik", hvor Sergei og jeg sammen skaber en historie, der er kropsligt indlejret og improviseres i øjeblikket (Mattingly 2000:189).

Tid i narrativer

I lighed med Mattingly anfører Johannes Fabian (1991) i sin analyse af antropologiske narrativer, at narrativ meningskonstruktion er en praksis, hvorved erfarede hændelser gøres til begivenheder. Fabian påpeger at denne betydningsskabelse sker som en "konstruktion med tid" (Fabian 1991:232, min oversættelse), der finder sted i fortælle-handlingen og som bevirker at begivenheder kan fortælles i en diskursiv form; som en anekdote, en historie eller et narrativ. Fabian argumenterer ud fra sin analyse af antropologiske narrativer for, at i disse narrativer er historiens slutning altid er det vigtigste, fordi den forklarer og legitimerer tingenes nuværende tilstand (Fabian 1991:233). Han refererer til den evolutionistiske tendens i antropologiske narrativer, hvor nutidige samfund som er radikalt anderledes end antropologens eget, placeres som "repræsentant for fortiden" på en tidslig udviklingslinie. Antropologens eget samfund ligger i nuet, og bliver dermed den "slutning" på udviklingen, som det evolutionistiske narrativ bygges op ud fra: Historien om samfunds udvikling, om fremtiden, bygges således op i forhold til den fortid andre, eksotiske samfund stadig befinder sig i, og den nutid "vi" antropologer befinder os i. Det evolutionistiske narrativ adskiller således samfund i tid, selvom disse samfund i realiteten er samtidige. Dette betegner Fabian en "konstruktion med tid", idet hændelser der opleves i nutiden, i narrativet konstrueres som en fortid, og derved bliver til en begivenhed.

Sergeis historie illustrerer Fabians pointe, idet han starter med at fortælle historiens slutning ved at sige, at medicinen "ikke kan gøre alt". Dette udsagn legitimerer og forklarer tingenes tilstand; at Sergei ikke kunne redde kvinden med brystkræft. At medicinen ikke kan gøre alt, er noget Sergei og de andre familielæger oplever hele tiden. Men i Sergeis historie gøres denne daglige, nutidige oplevelse til historiens slutning og centrale pointe. Samtidig bliver denne slutning det der definerer en fremtid i Sergeis fortælling - om end det er en moralsk usikker fremtid - hvor han ønsker at skabe mirakler og frelse folk fra døden.

Mattingly anfører i tråd med dette, at skabelsen af et "uimodståeligt" dramatisk plot, ikke handler om en trang til at skabe sammenhæng og kontinuitet, men snarere om et behov for at lokalisere lyst eller motivation hos historiens aktører (Mattingly 1998:107). Denne lyst ligger i historiens håb - for patienternes vedkommende et håb om med tiden at opnå mere kontrol over deres krop og dermed flere muligheder i livet. Håbet beskriver således en bevægelse gennem tid, der er markeret af stadigt flere muligheder for handling (Mattingly1998:141). Den lyst der driver Sergeis historie, er hans håb om i fremtiden at komme til at opleve flere mirakler - "det giver dig energi til mange måneder, hvor du bare sidder og venter på at sådan et tilfælde vil ske igen!" - en fremtid med flere muligheder for at hjælpe patienter og for at bevise sin medicinske kompetence.

Mattingly påpeger i sin analyse af narrativer i ergoterapeutisk behandling, at historier har en fundamental social karakter. Ergoterapeuterne prøver at involvere patienterne i deres skabelse af et narrativ der har en succesfuld slutning, og som derfor kan skabe et håb om helbredelse hos patienterne, ved at relatere til patienternes moralske værdier (Mattingly 1998:78). Ud fra Mattinglys analyse kan familielægernes definering af moralske værdier omkring medicinske praksisser i samværet med mig, ses som et forsøg på at relatere til mine værdier (eller det de tror er mine værdier), og dermed inddrage mig i skabelsen af et narrativ med en succesfuld slutning: En slutning der indebærer at det "gammeldags" russiske behandlingssystem er i gang med at blive omformet, og at familiemedicinen er mere effektiv og human end 'russisk medicin', og som dermed kan bevare familielægernes håb om nå frem til en total reformering af det russiske sundhedssystem, og dermed en skabelse af en mere retfærdig verden i fremtiden.

At dele tid og rum

Ifølge Fabian har "konstruktioner med tid" i narrativer indflydelse på menneskers opfattelse af en kollektiv (såvel som individuel) identitet. Han mener at menneskers oplevelse af at relatere sig til hinanden i forhold til en begivenhed, hvor mennesker deler tid og rum, bevirker at de ser hinanden som ens. Oplevelsen af samtidighed i en begivenhed, af at være sammen i et "her og nu" eller hvad Fabian kalder en tids-rum sammensmeltning, skaber altså en personlig identifikation mellem mennesker, der definerer fællesskabsidentiteter i samfund, civilisation og historie (Fabian 1991: 229). I sin fortælling inddrager Sergei mig direkte i historien ved at tale til mig som om jeg var henholdsvis lægen og patienten; som om det er mig der forårsager et "mirakel" gennem medicinen, og oplever medicinens utilstrækkelighed og sorgen ved at skulle tage afsked med "mine" pårørende. Dette giver mig en følelse af at være tilstede i den tid og det rum, hvor begivenheden fandt sted, og det er uden tvivl medvirkende til at Sergeis historie gør et meget dybt indtryk på mig. Jeg føler for første gang, at jeg har fået en indsigt i, hvad arbejdet som familielæge egentlig indebærer af positive og negative ting, og jeg forstår til fulde hans foragt for 'russisk medicin'.

Sergeis fortælling kan med Fabians udlægning ses som en "konstruktion med tid", hvor han gør fortiden til nutid ved at tale til mig som om jeg er lægen og patienten. Derved oplever jeg det som om historien udspiller sig nu, og vi begge er tilstede i historiens tid og rum. Jeg føler mig sat i hans sted - ja, næsten føler at jeg er familielæge, og det er mig der oplever de moralske dilemmaer. I den historie Sergei fortæller mig, skaber han således en virkningsfuld, dramatisk illusion, i hvilken hans egen rolle som både pioner og skytsengel kobles til en faglig identitet som familielæge, der fremstår som forskellig fra, og dermed moralsk mere legitim end andre russiske læger. Den "enshed" vi oplever i skabelsen af narrativet, giver os en følelse af intimitet og fællesskab, som gør os forlegne da interviewet er slut, fordi vi pludselig er tilbage i det tid og rum hvor vi er en familielæge og en antropolog fra hver sit verden, som ikke kender hinanden særlig godt.

Den enshed eller forskellighed som konstruktioner med tid skaber, er ifølge Fabian ikke er et faktum, men en illusion der reflekterer kategorier for enshed og forskellighed (Fabian 1991:239). Dette afspejles også i min analyse i begyndelsen af dette kapitel, hvor jeg argumenterer for at familielægernes opfattelse af 'effektivitet', 'videnskabelighed' og 'lighed' som fænomener i sig selv, der er gældende for deres egen praksis men ikke for 'russisk medicin', kan ses som kategorier, der indgår i familielægernes afgrænsning af en kollektiv identitet som familielæger. Fabian påpeger imidlertid, at identitet (forstået som følelsen af at identificere sig med og dermed høre til, en bestemt gruppe mennesker) begribes i et bestemt øjeblik og fra en bestemt position. Enshed falder sammen med tilstedeværelse her, dvs. at dele tid og sted med den som tager identitet i betragtning. Fællesskabsidentiteten som familielæge defineres således i familielægernes oplevelse af at dele tid og rum - med hinanden, med deres patienter og med mig. Deres oplevelse af at være forskellige fra andre russiske læger, defineres ligeledes i deres oplevelse af at være adskilt i tid og rum fra disse "gammeldags" læger som de mener stadig befinder sig i en sovjetisk fortid.

3.5 Fremtid og fortid, forandring og kontinuitet

I dette kapitel viser jeg, at familielægernes skabelse af forskellige narrativer om behandling, indebærer forskellige opfattelser af hvad behandling egentlig er. Disse narrativer indgår samtidig i en større historie, eller et "master narrativ", der handler om social forandring. Jeg viser, at disse narrativer skabes i social interaktion, og at de indebærer en moralsk kategorisering af medicinske praksisser.

Ud fra Fabians udlægning af betydningsskabelse i narrativer, argumenterer jeg for at familielægernes skabelse af et "effektivitets-narrativ" kan ses som en betydningsskabelse der bygger på en "konstruktion med tid", hvor nutidens 'russiske medicin' konstrueres som en "sovjetisk" fortid der er defineret som moralsk illegitim. Ud fra denne forestilling om fortiden, opstiller narrativet kategorier for enshed og forskellighed, der konstruerer familiemedicinen som radikalt anderledes og adskilt fra 'russisk medicin' i tid og rum, og dermed som hørende til fremtiden.

Denne fremtidskonstruktion er således en 'illusion', der er strukturerende for familielægernes oplevelse af enshed og forskellighed, og dermed også for deres konkrete handlinger i mange sammenhænge udenfor det kliniske rum. 'Illusionen i "tillids-narrativet" er en forestilling om en mere nærtforestående fremtid, som er strukturerende for familielægernes kliniske handlinger og den temporalisering de foretager i den kliniske interaktion: Ved at dele tid og rum med patienterne, at røre ved dem og forholde sig til deres umiddelbare lidelse, skaber familielægerne en terapeutisk begivenhed - et narrativ, der indebærer et håb om lindring af lidelse i den umiddelbare fremtid, og som derfor er terapeutisk virkningsfuldt i den nutid som de befinder sig i. Dette narrativ kan dermed give patienten den hjælp som er målet i tillidsnarrativet, og giver dermed også familielægen et håb om faglig anerkendelse i denne umiddelbare fremtid. Dette uddyber jeg i specialets fjerde kapitel, hvor jeg ser på hvordan familielægernes skabelse og forhandling af narrativer finder sted i den kliniske interaktion med patienterne.

Gennem min analyse viser jeg således, at familielægernes narrativer skaber bestemte sociale verdener, der definerer forskellige moralske og temporale perspektiver, og dermed også bestemte mulige identiteter og handlingsrum. Familielægernes forskellige narrativer om behandling er således ikke bare en fortolkning af den virkelighed de lever og handler i, men indgår som en del af deres aktive skabelse af denne virkelighed og af sig selv.

Kapitel 4. Styring i familiemedicinsk behandling

I dette kapitel undersøger jeg hvilke konsekvenser familielægernes skabelse af forskellige plots har for den medicinske behandling. Begreber som ansvarlighed, lighed og helhed indtager centrale positioner i både "effektivitets-plottet" og "tillids-plottet", og i det overordnede narrativ om at skabe social forandring, men har forskellige semantiske tyngdepunkter i forskellige sociale rum og for de aktører der handler i disse rum. Ved at se nærmere på interaktionen mellem familielæger og patienter i det kliniske rum søger jeg at belyse, hvordan de forskellige plots og opfattelser af behandling kommer i spil og forhandles, og hvilke konkrete, praktiske konsekvenser dette har for behandlingen, og for relationerne mellem familielæger og patienter.

4.1 Forebyggelse - ansvar og helhed

Som jeg gør rede for i specialets andet kapitel, står princippet om sygdomsforebyggelse centralt i familielægernes opfattelse af det særegne ved deres fag, der gør familiemedicin bedre end anden medicin i Rusland. Ved at søge at forbedre patienternes helbred på længere sigt, og ikke kun intervenere overfor deres nuværende lidelser, mener familielægerne at behandlingen både bliver mere effektiv og mere "human". Ideen om sygdomsforebyggelse hviler på en række grundlæggende antagelser om sygdom, behandling og individ. Først og fremmest en forestilling om, at sygdomme kan bekæmpes eller forhindres i at opstå ved at patienten selv forsøger at undgå adfærd og forhold, der er medvirkende til sygdom. I IF's interne vejledning til familielæger om forebyggende medicinsk arbejde står der således:

"[Familielægen] skal bruge oplysning af patienter i de tilfælde, hvor patienter med deres forkerte adfærd og livsstil kan skade deres helbred eller risikere sådan skade. […] Folk skal vide, hvad de kan gøre for at forebygge kroniske ikke-infektionssygdomme. Men dem som allerede er syge har i lige så høj grad brug for oplysning for at kunne kontrollere sygdommens forløb. […] De vigtigste risikofaktorer er forkert ernæring, for lidt fysisk aktivitet, rygning, overvægt og for stort alkoholforbrug. Disse faktorer danner den såkaldte risikable og forkerte livsstil". (IM)⁽⁴⁷⁾

Forebyggelse af sygdom indebærer med andre ord en antagelse om, at bekæmpelsen af sygdom ikke kun kan foregå via medicinsk intervention i lægens konsultationspraksis, men også strækker sig ud over dette rum og involverer hele patientens daglige livsførelse. En stor del af familielægernes daglige arbejde består derfor i at fungere som eksperter, der kan oplyse patienterne om 'risikofaktorer' i deres omgivelser og adfærd, og vejlede patienten til at ændre adfærd for at få et bedre helbred i fremtiden. Dette fremgår også af ovennævnte vejledning, hvor fremgangsmåden i forhold til sygdomsforebyggelse udlægges således:

"Patienten skal selv vælge hvilke risikofaktorer han vil starte med at påvirke […] og patienten skal have en konkret plan for hvilke ændringer han skal foretage. Patienten skal forstå sammenhængen mellem sin adfærd og sit helbred, og kontakten mellem familielægen og patienten skal kun gradvist øges så patienten kan tage større og større ansvar på sig selv".⁽⁴⁸⁾

Det sundhedsoptimerende menneske

I denne strategi for forebyggelse ligger en anden grundlæggende antagelse, nemlig at individet har et ønske om at opnå større sundhed, og følgelig handler for at nå dette mål. I sin analyse af medicinske hjælpeprogrammer i 3.verdenslande påpeger Sharon Hepburn (1988), at biomedicinen netop bygger på en 'Webersk' opfattelse af, at mennesker handler rationelt med henblik på at optimere sundhed⁽⁴⁹⁾. Som jeg argumenterer for i specialets tredje kapitel, er den rationalitet der ligger i den familiemedicinske "model" for behandling, netop bygget op omkring en opfattelse af fremtidig sundhed som målet for behandling. Antagelsen om, at sygdom kan forhindres i at opstå, og af at patienten kan lære at handle 'rationelt' og 'ansvarligt' i henhold til dette fremtidige mål, medfører at familielægens oplysning af patienterne om sund livsstil, er en rationel handlemåde, fordi det vil føre til at patienten lever mere sundt, og dermed til at den generelle sundhedstilstand i befolkningen bedres.

Samtidig lægger mange af familielægerne vægt på, at sygdomsforebyggelsen er et aspekt ved familiemedicinen der gør selve behandlingen kvalitativt bedre for patienterne.Dette kvalitative aspekt af behandlingen knytter familielægerne især sammen med, at familielægen ikke kun beskæftiger sig med patientens fysiske sygdom, men også inddrager andre aspekter af patientens liv i behandlingen, hvilket Lydia formulerer således:

"Familielægens værdi består i at han betragter patienten som en helhed. Han kigger ikke alene på en sygdom, men betragter patienten som en helhed og det kan patienterne godt lide, de kan drage stor nytte af sådan en tilgang." (Lydia, interview, d. 23/10-2001 (IM))

"Familiemedicin [har] det udgangspunkt, at et menneskes helbred hænger sammen med livet i det hele taget, de fysiske og sociale omgivelser… [Til forskel fra] andre praktiserende læger interesserer en familielæge sig ikke kun for en persons organer og deres funktion, men derimod for personen som helhed; hans miljø, hans ægtefælle osv., for at finde ud af hvordan hans helbred hænger sammen med forskellige aspekter af det liv han lever…. En familielæge har ikke bare sin patient en kort periode, men hele vedkommendes liv og [familielægen] skal betragte, overvåge, passe på…. Man har patienter hele deres liv." (Katerina, interview d. 25/9-2001 (IM))

Patienten ses med andre ord som en "helhed", der er uløseligt forbundet med sine sociale relationer, sit fysiske miljø og sin historie (i form af eventuelle tidligere fysiske eller sociale problemer). For at kunne stille en korrekt diagnose og planlægge behandlingsforløbet, skal familielægen derfor have indblik i alle dele af patientens daglige tilværelse - fra daglige kost- og motionsvaner, rygning, forbrug af alkohol, rusmidler og medicin, til familierelationer, ægteskab, arbejde, boligforhold og tidligere sygdom. Flere af familielægerne lægger også stor vægt på, at det er en fordel hvis alle medlemmer af en familie er tilknyttet den samme familielæge, så lægen kan få så stor indsigt i patientens liv og daglige tilværelse som muligt. Samtidig ser de det som ønskeligt, som Katerina også nævner, at familielægen følger sine patienter hele livet - 'fra fødsel til død' som en anden familielæge udtrykker det⁽⁵⁰⁾.

I ovenstående citat ligger endnu en implicit antagelse om, at ikke bare fysiske, men også sociale forhold i patientens liv - som f.eks. forholdet til hans ægtefælle - kan udgøre sundhedsmæssige 'risikofaktorer'. Ud fra sin samlede viden om patientens liv og levned, giver familielægen råd om hvilke forhold patienten selv må ændre på for at opnå større sundhed i fremtiden. Opfattelsen af patienten som en "helhed" medfører således, at familielægens arbejdsområde bliver udvidet til ikke bare at omfatte kroppen og dennes funktioner, men også individet fysiske omgivelser og sociale relationer. Dermed bliver alle dele af en patients tilværelse - direkte eller indirekte - genstand for familielægens intervention.

Det rationelle mål

Familielægernes fokus på fremtidig sundhed og på patientens eget ansvar for sit helbred, anerkender imidlertid ikke at patienten kan have en anden opfattelse af hvad 'sundhed' eller 'det gode liv' indebærer - og at sygdomsforebyggelse desuden i praksis kan være problematisk for patienten. Det kan være meget vanskeligt for folk med store sociale problemer, en tidspresset hverdag eller meget lav indkomst at ændre på vaner omkring kost, motion og nydelsesmidler. Desuden kan omlægningen af en "risikabel livsstil" indebære, at patienten må give afkald på ting som han enten opfatter som en nydelse i sig selv, eller som er forbundet med behagelig socialt samvær. Patienterne deler muligvis familielægernes opfattelse af, hvad et sundt liv indebærer, men det er ikke sikkert at de også mener, at dette liv er det eneste gode liv. For patienter med meget store socio-økonomiske problemer er "det gode liv" måske i højere grad "det mulige liv" - overhovedet at have råd til at købe mad, medicin og tøj - som gør familielægens krav om motion, mindre alkohol eller mere varieret kost fuldstændig irrationelle.

Familielægerne oplever da også ofte, at deres patienter ikke efterlever deres råd om at forebygge fremtidige helbredsproblemer gennem tiltag som vægttab, anderledes kost, motion, og mindre indtag af nydelsesmidler som tobak og alkohol. Dette er en kilde til stor frustration for familielægerne, som i deres daglige arbejde bruger meget tid på at forklare patienterne hvordan sygdom og levevis hænger sammen:

"Det sværeste er at arbejde med dumme patienter. Og det er endnu sværere at samarbejde med dumme pårørende. Lægen bruger masser af tid på at forklare, vise, tegne tingene, og håber altid på at hans eller hendes snak bliver hørt. Men så opdager man at disse patienter kommer igen med de samme problemer, og så forstår man pludselig at man har spildt al den tid på forklaring…." (Lydia, interview, d. 23/10-2001 (IM))

Lydia mener at patienternes manglende forståelse for sammenhænge mellem sygdom og levevis, er årsagen til deres fortsatte helbredsproblemer, mens andre familielæger ser patienternes manglende evne og vilje til at tage ansvar for deres eget liv som den væsentligste faktor. De ser patienternes "uansvarlighed" som et resultat af befolkningens erfaringer med det socialistiske system i Sovjettiden:

"Der var en tendens i Rusland før i tiden… en slags tradition for, at det ikke var patienten selv som var ansvarlig for sit eget helbred, det var lægen som var ansvarlig for helbredet. Derfor skulle almindelige borgere ikke tænke på deres helbred. De var overbevist om at det fuldstændig var lægernes ansvar - alle aspekter af deres helbred. Kun når jeg kigger på den nye generation kan jeg se at der er nogle ændringer her, men med folk som er gamle eller midaldrende, kan jeg se at de stadig lever i disse gamle psykologiske mønstre… i deres bevidsthed er det stadig sådan…" (Oleg, interview d. 28/10-2001 (IM))

Olegs opfattelse af indretningen i det tidligere (sovjetiske) sundhedssystem som en af årsagerne til problemerne med at få særligt ældre patienter til at "tænke på deres helbred", bakkes op af flere familielæger. Sociologiske undersøgelser af det tidligere sovjetiske sundhedssystem påpeger, at der ikke var fokus på forebyggelse i det tidligere sovjetiske sundhedssystem, hvilket blandt andet medførte at mange lidelser blev behandlet medicinsk uden at patienten blev inddraget i behandlingsprocessen (se f.eks. Field 1957, Field 1995, Singer & Baer 1986). Flere af familielægerne mener derfor også, at forebyggende medicinsk arbejde i sig selv indbefatter at lære patienterne at tage ansvar for deres eget helbred, hvilket Irina formulerer således:

"Vi må fungere som lærere og uddanne patienterne, for det er nødvendigt at vi [familielæger] skaber et helt nyt forhold mellem læger og patienter; at vi lærer vores patienter at tage ansvar for deres eget helbred, fordi sædvanligvis er patienterne ikke vant til dette, og det er en meget vigtig ting.." (Irina, interview d. 22/11-2001 (VHP))

Hepburn argumenterer for, at menneskers sundheds- og behandlingsadfærd er motiveret af mange andre mål end blot at opnå sundhed defineret som fravær af patologi, og at andre former for rationalitet end den tekniske middel-mål rationalitet i Webers rationalitetsmodel derfor gør sig gældende i denne adfærd (Hepburn 1988: 66)⁽⁵¹⁾. De forskellige aktører på behandlingsområdet kan med andre ord have forskellige opfattelser af , hvilke handlemuligheder, der er rationelle i forhold til at opnå sundhed, afhængigt af hvilken opfattelse de har af hvad målet for behandling er.

Forebyggende medicinsk arbejde forudsætter således ikke bare en rationel aktør, men også en oplyst og ansvarlig aktør, der kender til sammenhænge mellem sygdom og sundhed, og som er villig til at påtage sig ansvaret for sit eget helbred og handle i henhold til denne viden. Set fra dette perspektiv, kan sundhed først opnås i det øjeblik individet handler ud fra sin viden om 'sund' adfærd og livsstil for at opnå større sundhed, og dermed tager ansvar for sit eget liv. Et liv med en "risikabel livsstil" er i denne opfattelse et "forkert" liv, fordi denne livsstil ikke fører til fremtidig sundhed og derfor ikke er rationel og ansvarlig. Disse antagelser indgår således i familielægernes skabelse af et plot, der handler om at opnå en mere effektiv behandlingsform og mere sundhed i befolkningen. Dette plot definerer dermed også en bestemt opfattelse, ikke bare af behandlingens mål, men også af hvilke handlinger der er rationelle for at nå dette mål (se kapitel 3). Patienternes opfattelse af målet med behandlingen har en kortere tidshorisont og er fokuseret på en mere umiddelbar lindring af lidelse, og i forhold til at nå dette mål er en omlægning af livsstil ikke rationel. Familielægerne og deres patienter handler med andre ord rationelt indenfor hver deres rationale, som indebærer forskellige tidshorisonter for behandling, med henblik på at nå disse mål. Men familielægerne bedømmer patienternes adfærd indenfor det familiemedicinske rationale, og ser derfor patienternes adfærd som irrationel når de ikke handler mod fremtidig sundhed. Der er således tale om forskellige forståelser af rationalitet og ansvarlighed der forhandles i interaktionen mellem læge og patient.

De 'ideologiske pejlemærker' (jf. Taylor, se kapitel 3) som indgår i familielægerne moralske kategorisering af forskellige af medicinske praksisser, lader således også til at gøre sig gældende i forhold til patienterne, som familielægerne betegner som "dumme" og "uansvarlige ", fordi de ikke handler i overensstemmelse med 'plottet' om at opnå størst mulig effektivitet i behandlingen. Ansvarlighed og rationalitet er 'pejlemærker', der konstituerer familielægernes "horisont" for handling i den kliniske interaktion, og denne horisont indebærer derfor også en definition af patienterne som aktører med en bestemt rolle i dette plot, som indebærer aktivt at søge at undgå sygdom og opnå sundhed.

Som jeg argumenterer for i kapitel 3, bygger denne horisont på et fremtidsperspektiv, der kategoriser eksisterende medicinske praksisser og institutioner som "gammeldags" og hørende til i en sovjetisk fortid. Som ovenstående eksempler illustrerer, gør dette sig også gældende for patienter som ikke tager ansvar for deres eget helbred: De ses som tilhørende en generation, der stadig lever som under Sovjettiden. "I deres bevidsthed er det stadig sådan" som Oleg siger om disse patienter der stadig "lever i disse gamle psykologiske mønstre". Familielægernes forståelse af sig selv som "pionerer" for en mere effektiv behandlingsform indebærer således også en forpligtelse til at forsøge at ændre denne "gammeldags" indstilling hos deres patienter. Man kan i denne sammenhæng se familielægernes fokus på forebyggelse og uddannelse af patienterne til at tage mere ansvar for deres eget helbred som et aspekt af deres faglige identitet, der ikke alene bygger på forestillingen om den "sundhedsoptimerende" og derfor rationelle aktør, men som aktivt tager sigte på at omforme patienterne i dette billede.

Mission Ansvarliggørelse

Sundhed er imidlertid kun et rationelt mål ud fra det fremtidsperspektiv der er gældende i "effektivitets-plottet", hvor man sigter mod at et mere effektivt og ressourcebesparende behandlingssystem i fremtidens russiske samfund. Familielægerne ser deres rolle i dette plot som den der forsyner patienterne med den fornødne viden om sammenhænge mellem levevis og helbred, og lærer dem at handle ansvarligt og rationelt for at få et mere sundt liv. I tråd med dette påpeger Nicholas Rose (1992), at individer i et liberalistisk samfund er pålagt at være frie og forstå deres liv i forhold til valg. De må fortolke fortiden og forestille sig fremtiden som resultater af trufne eller fremtidige valg (Rose 1992:16). Rose bruger Michel Foucaults governmentality-begreb til at forklare, hvordan individer i liberale samfund disciplineres gennem bestemte teknikker der skal lære dem at regulere deres egen adfærd og tage ansvar, som for eksempel indlæring af rationalitet gennem talfærdigheder i skolen (Rose 1992:10).

Familielægernes forsøg på at lære patienterne at tage ansvar for deres helbred må imidlertid ske direkte i den kliniske interaktion, da denne opgave i Rusland ikke (som i mange vestlig liberale samfund) varetages af skoler eller andre offentlige institutioner. Denne ansvarliggørelse kan give anledning til frustration og konflikter for både familielægerne og patienterne hvis de to parter ikke er enige om, hvad behandling indebærer. Dette fremgår af nedenstående samtale, hvor Vladimir fortæller mig om en konflikt mellem ham og en patient. Vladimir fortæller mig, at forhøjet blodtryk er et meget udbredt helbredsproblem i Rusland. Han siger at dette problem skyldes folks "uvidenhed om sammenhænge mellem sundhed og levevis", og deres "uvilje til at ændre på deres usunde vaner". Han fortæller derefter om en oplevelse han havde med en patient med forhøjet blodtryk; en midaldrende kvinde, som på grund af det høje blodtryk klagede over svær hovedpine:

"Under konsultationen forsøgte jeg at forklare hende, at det var vigtigt at hun tabte sig i hvert fald 10 kg, fordi hendes overvægt var medvirkende til hendes høje blodtryk, og at det var vigtigt, fordi det forhøjede blodtryk forøgede hendes risiko for at dø af en blodprop. Da jeg sagde dette, begyndte kvinden at græde og sagde: "hvorfor siger alle læger bare at jeg skal tabe mig, hvorfor er der ikke nogen der vil hjælpe mig?". Jeg prøvede at forklare hende, at det faktisk ville hjælpe hende at tabe sig, at det ville gøre hendes helbred bedre i fremtiden, men det var hun ikke særlig interesseret i. Bagefter fandt jeg ud af, at hun havde været hos to af de andre [familielæger] før hun kom til mig. De sagde, at hun havde også været utilfreds med deres anbefalinger om at tabe sig, og havde bedt om i stedet at få piller mod sin hovedpine…. I Rusland er der ingen patienter som tænker på fremtiden. De er ligeglade med deres helbred og de gider ikke at tænke på fremtiden, de tænker kun på nutiden. De forstår ikke hvorfor det er vigtigt at tænke på fremtiden." (Vladimir, samtale d. 16/7-2002 (VHP))

I denne historie fremstår kvindens handlinger som et bevis på hans påstand om russeres uvilje til at ændre på deres usunde vaner. Selv har han rollen som den indsigtsfulde ekspert, som forsøger at forklare kvinden om sammenhængen mellem hendes hovedpine og hendes høje blodtryk, og lære hende at hun selv har et ansvar for at sænke sit blodtryk (ved at tabe sig) - ikke bare med henblik på at undgå hovedpine, men for at undgå fremtidige helbredsproblemer. Kvinden har rollen som den uvidende og uansvarlige patient, som er ligeglad med sit fremtidige helbred, og kun tænker på at få fjernet sin hovedpine her og nu.

I denne historie "plotter" Vladimir de enkelte hændelser i historien ind i en tidslig sammenhæng, hvor kvindens tidligere handlinger (hendes mislykkede forsøg på at få smertestillende medicin fra Vladimirs kollegaer), ses som årsag til hendes handlinger i situationen med Vladimir (hun græder og anklager Vladimir for ikke at hjælpe hende). Kvindens overvægt og hendes fortvivlelse over at blive konfronteret med et krav om at ændre på dette - som ikke har nogen erfaringsmæssig sammenhæng med hendes smerter - med henblik på at opnå fremtidig sundhed, bliver dermed til symptomer på hendes "lidelse" - hun er "gammeldags" og uansvarlig, hvilket i Vladimirs forståelse er uforeneligt med at være sund.

Historien bekræfter antagelsen om, at russiske patienter ikke er interesserede i deres fremtidige helbred. Denne forestilling gør det legitimt og meningsfuldt for Vladimir at bruge alle midler i forsøget på at overtale patienten til at tage ansvar for sit fremtidige helbred, også selv om det indebærer at gøre patienten fortvivlet og således ikke er en hjælp i forhold til patientens umiddelbare lidelse. Det fremgår ikke af Vladimirs historie, hvorvidt han overhovedet giver patienten blodtrykssænkende medicin eller ej, og dermed "plotter" han også historien så den udlægger hans egen rolle som "pioner", frem for at forholde sig til rollen som "skytsengel".

Vladimir stiller sine ubønhørlige krav om vægttab op som en hjælp, der er mere værd end den umiddelbare lindring patienten søger, fordi denne hjælp har længere gyldighedstid - den rækker langt ind i fremtiden. Kvindens bøn om hjælp fra en frelsende skytsengel, som kan fjerne hendes lidelse uden at stille krav til hende, kommer derfor i historien til at fremstå som meningsløs. Vladimirs historie kommer således til at handle om familielægernes "mission" som pionerer for en ny behandlingsform og medskaber af 'sundhed' i fremtiden, hvilket indebærer at lære patienterne at tage ansvar for deres eget helbred. Samtidig opridser historien de urimelige arbejdsvilkår som vanskeliggør fuldførelsen af denne mission; russeres generelle uvilje mod 'ansvarliggørelse', og deres manglende forståelse for forpligtelsen til at tage ansvar for deres eget helbred, og handle for at opnå større sundhed. Historiens morale er således, at der er brug for familielæger i Rusland for at kunne nå det fremtidige mål om større sundhed for befolkningen.

Familielægens rolle som "pioner" for en mere effektiv behandlingsform, indebærer at lære patienterne at sundhed er behandlingens mål, og at tage ansvar for selv at ændre adfærd med henblik på at nå dette mål. Samtidig viser Vladimirs historie, at der foregår en forhandling af plots mellem familielægen og patienten, som begge giver form til et narrativ med et mål om behandling. Men disse plots udlægger forskellige årsagssammenhænge, og derfor ikke er kompatible i den kliniske interaktion. I det følgende ser jeg på, hvordan denne forhandling konkret udspiller sig i den kliniske interaktion, og hvordan den indgår i en strukturering af handlinger og relationer mellem familielæge og patient.

4.2 Styring gennem frihed

Ifølge Rose spiller eksperter - heriblandt læger - en væsentlig rolle i styringen af individers opførsel i liberale samfund⁽⁵²⁾, idet de "er med til at skabe praksisser der foreskriver normalitet, rationalitet og fornuft" (Rose 1989:7, min oversættelse). Disse praksisser indgår i en indirekte regulering af individers adfærd. Rose (1993) udvider dette argument i sin analyse af ekspertviden i liberalistiske samfund ud fra Foucaults governmentality-begreb⁽⁵³⁾, og argumenterer for at eksperters viden indgår i en skabelse af normer for "normal", rationel og moralsk korrekt adfærd, der bevirker at individer regulerer sig selv gennem sine moralske valg (Rose 1993:284).

Familielægernes forsøg på at "ansvarliggøre" patienterne, kan ud fra Rose's teori ses som praksisser der foreskriver ansvarlighed og rationalitet i individers handlinger i forhold til sundhed, og deres levevis i det hele taget. Der er med andre ord tale om magt-praksisser, der definerer bestemte liv eller måder at agere og være i verden på som sunde og "gode" eller usunde og "forkerte".

Rose anvender Michel Foucaults begreb om governmentality til at anskue magt ikke bare som ideologi og retorik, men som bestemte praksisser der former virkeligheden så man kan handle politisk i forhold til den (Rose 1993:289). Governmentality-begrebet betegner en styringsform som foregår gennem frihed. Denne styringsform indebærer forskellige mekanismer, hvormed man kan styre individer gennem frihed. En af de mekanismer som ifølge Foucault er centrale i styring gennem frihed, er 'biomagt'. Dette begreb dækker over to magtpraksisser - 'biopolitik' og 'kropsdisciplinering' - som indgår i styringen af samfund i den vestlige verden (Foucault 1976:140). 'Biopolitik' betegner en systematisk overvågning og regulering af de biologiske processer i en befolkningen. 'Kropsdisciplinering' betegner forskellige teknikker, hvormed individers kroppe søges "dresseret" og kontrolleret med henblik på at kunne indgå i produktionsapparatet og i det øvrige samfund (Foucault 1976:143).

Eksperters viden indgår i både i biopolitikken og i kropsdisciplineringen i form af retningslinier for, hvordan individer skal kontrollere, regulere og styre sig selv for at nå bestemte mål (kropsligt og mentalt), og dermed være ordentlige borgere (Rose 1993:289). Ifølge Foucault finder kropsdisciplinering i særlig grad sted i institutioner som hæren og skolen, hvor forskellige teknikker til at kontrollere og styre individers adfærd udvikles. I forhold til biopolitik indgår eksperternes viden i kontrollen af befolkningen gennem en regulering af samfundets institutioner og organisering i henhold til denne viden, som Foucault mener er særligt tydelig i sundhedsinstitutionernes reguleringen af menneskers reproduktions- og seksualadfærd⁽⁵⁴⁾ (Foucault 1976:144-145).

Familielægerne kan ud fra denne udlægning af governmentality-begrebet ses som eksperter, der i den kliniske interaktion reproducerer viden om sammenhænge mellem adfærd og sygdom, som indgår i en styring af patienterne gennem en 'kropsdisciplinering'. I mange af de kliniske interaktioner jeg overværede mellem familielægerne og deres patienter, fremstod familielægernes "ansvarliggørelse" af deres patienter som en meget kontant udøvelse af magt, hvor familielægerne forsøgte at disciplinere patienterne til at påtage sig målet om fremtidig sundhed, ved på forskellig måde at sanktionere deres forsøg på at opnå lindring af lidelse i nuet. Dette kommer eksempelvis til udtryk i nedenstående situation, hvor jeg sammen med en kvindelig familielæge-studerende overværer en konsultation mellem Katerina og en af hendes patienter:

En patient, en midaldrende mand kommer ind og sætter sig foran skrivebordet. Katerina spørger hvad hun kan hjælpe ham med, og han fortæller at han har fået et udslet på ryggen, som klør meget. Han arbejder som langtidschauffør, og fik udslettet for en måneds tid siden, efter at have været ude at køre i flere uger. Katerina spørger om hans kone og børn også har det, og han svarer at det har de ikke. Hun beder ham om at vise hende udslettet og han tager skjorten af og sætter sig op på briksen. Katerina tager et lille apparat med lys i, og undersøger det røde udslet han har på ryg, bryst og skuldre. Hun beder den studerende om at slukke loftslyset og tænder et andet apparat, som udsender et grønligt lys. Hun undersøger længe udslettet i dette lys, hvorefter hun tænder loftslyset og beder manden klæde sig på igen. Katerina forklarer derefter manden, at han skal spise sundere. Han skal ikke spise halvfabrikata og dåsemad, og heller ikke for meget brød, men i stedet spise mange grønsager og frisk kød. Manden indvender, at det er lidt svært for ham at spise den slags i de lange perioder hvor han er ude at køre, da han jo ikke kan have friske grønsager og kød med i lastbilen. Katerina siger at så kan han i hvert fald sige til sin kone, at hun skal lave god mad til ham når han er hjemme. Han svarer at den slags mad jo er lidt dyr, og om der ikke findes en creme som kan få udslettet til at gå væk eller lade være med at klø? Katerina hæver stemmen og siger i et vredt tonefald "Jeg er læge, og jeg ved hvad der skal gøres. Er du måske ikke er interesseret i at komme af med dit udslet?" Manden svarer spagfærdigt "Jo", og Katerina siger, at "Så må du gøre som jeg siger". Manden nikker uden at svare, og rejser sig, mumler tak og går ud. Katerina svarer ham ikke og skriver videre i journalen uden at se op da han går ud af rummet. (Feltnoter d. 7/7-2001.)

I denne situation handler Katerina og patienten ud fra hver sin opfattelse af, hvilke handlinger der er mest meningsfulde i forhold til at nå frem til en bedring af patientens symptomer. De har med andre ord en fælles opfattelse af, at behandlingens mål er helbredelse - at patientens udslet skal forsvinde. Men de har forskellige opfattelser af, hvilket plot der gælder for behandlingen, og dermed af hvilken tidshorisont og hvilke handlinger der er meningsfulde i forhold til at nå dette mål. Katerina definerer situationen ud fra sin rolle som "pioner", og ser det derfor som sin opgave at gøre patienten opmærksom på, at der er en sammenhæng mellem hans (usunde) levevis og hans udslet, og at han selv har et ansvar for at ændre sin adfærd for at opnå større sundhed. Hun opstiller dermed en rigtig og en forkert måde at handle på, og udlægger fremtidig sundhed som det rationelle mål, hvorimod hun affærdiger patientens mål om umiddelbar lindring af gener (kløe) i nuet.

Katerinas rolle som "pioner" indebærer med andre ord en udøvelse af 'biomagt', idet hun foretager en 'kropsdisciplinering', hvor patientens adfærd søges styret på baggrund af 'biopolitik' i form af eksperters genererede viden om sammenhænge mellem adfærd og sygdom. Denne disciplinering af patienten finder sted som en styring gennem frihed, idet Katerina lægger vægt på at patienten selv skal ændre adfærd udenfor konsultationsrummet og på langt sigt. Dermed opfylder hun sin rolle som ekspert og "opdrager" af en uvidende og uansvarlig patient. Patientens praktiske indvendinger er irrationelle i forhold til den rigtige måde at handle på, og set fra hendes perspektiv bekræfter dette forestillingen russiske patienter som uvidende og uansvarlige. Fra patientens position kan disse indvendinger ses som et forsøg på at definere situationen i forhold til lægens rolle som "skytsengel", der indebærer at hjælpe patienten i den umiddelbare fremtid. I lyset af denne lægerolle er det rationelt at bede om en creme der kan fjerne kløen med det samme, da dette er et middel der har en teknisk effektivitet i forhold til målet om at lindre lidelse i nuet. Opfattelsen af lægen som "skytsengel" indebærer således også en opfattelse af selve lægemidlet som den transformative "kraft" der kan fjerne sygdom og lidelse, og som Rivkin-Fish påpeger "en karismatisk opfattelse af lægens helbredelsesevner, i kraft af hans individuelle viden og personlige evner" (Rivkin-Fish 2002:25). Lægemidlet har således status af at være en slags "magi", som lægen bruger i sin helbredelse af sygdom. Denne opfattelse står i modsætning til "pionerens" behandling, hvor den transformative kraft ligger i livsstilsændringer som patienten selv må foretage, og lægens rolle som "pioner" fjerner med andre ord det "magiske" element i behandlingen. I ovenstående situtation er der således forskel på Katerinas og patientens forståelser af, hvad der kurerer: lægemidler eller livsstilsændring.

Foucault påpeger i en senere analyse af forholdet mellem subjektivitet og magt, at det at regulere adfærd, indebærer at "lede" andre ved hjælp af mere eller mindre hårde former for sanktioner, samt "en måde at handle på indenfor et mere eller mindre åbent mulighedsfelt" (Foucault 1982:220-221, min oversættelse). Ud fra denne tilgang kan man se Katerinas forsøg på at regulere patientens adfærd udenfor konsultationsrummet som en udøvelse af magt, hvor hun ud fra en tydelig sanktionering af hans adfærd (hun hæver stemmen og påberåber sig sin autoritet som læge, og ignorerer patienten fuldstændig til sidst) strukturerer et bestemt mulighedsfelt for handling: Patienten kan kun handle i henhold til hendes definition af sund adfærd (eller lade som om han har tænkt sig at gøre det), hvis han vil opnå at komme af med sit udslet. Hvis han vil gøre sig noget håb om at modtage behandling, må han derfor også tilslutte sig hendes definition af målet for behandling - at opnå sundhed på længere sigt ved at fjerne årsagen til udslettet (som Katerina mener er forkert kost). Han kan derfor ikke vælge at købe en creme, eller spise det mad han har råd til og som er mest praktisk for ham at have med på sine ture.

Katerinas handlinger i denne situation kan ses som en kropsdisciplinering og en udøvelse af biomagt: Patienten "ledes" (gennem sanktioner) til ikke at handle i henhold til umiddelbare muligheder (spise det mad han har lyst og råd til og som er praktisk), men i stedet at kontrollere, regulere og styre sig selv ud fra hendes ekspertviden om, hvad der er sundt og hvad der er usundt. Familielægernes forsøg på ansvarliggørelse med henblik på sygdomsforebyggelse er således et forsøg på at installere teknikker der sigter på en "styring" af patienternes adfærd uden for konsultationsrummet. Denne magtpraksis medfører en indsnævring af patienternes mulighedsfelter i forhold til en definition af "det gode liv" som "det sunde liv", hvorimod patienternes opfattelse af det gode liv i højere grad fokuserer på "det mulige liv" og måske også "det behagelige liv", hvor mere umiddelbare, kropslige erfaringer af praktiske og overkommelige muligheder danner baggrund for en opfattelse af, hvilke midler der kan føre til en realisering af dette liv.

Styring gennem frihed medfører således i nogle tilfælde en mere direkte udøvelse af magt i selve den kliniske interaktion, som bliver strukturerende for relationen mellem familielæge og patient: Familielægens status som ekspert og patientens position som uvidende og uansvarlig subjekt understreges, og disse positioner legitimerer familielægens udøvelse af sanktioner overfor patienten. Samtidig viser ovenstående eksempel, at udøvelse af 'biomagt' ikke bare indebærer en disciplinering af patientens krop, men også en disciplinering af hans sociale relationer. Katerina inddrager patientens kone som en del af behandlingen, og strukturerer dermed også et bestemt mulighedsfelt for relationen mellem mand og kone, hvor hun definerer det som konens forpligtelse at lave "ordentlig" (dvs. sund) mad til sin mand, og dermed være medansvarlig for sin mands helbred.

Styring i plots

Både i eksemplet med Katerina og i Vladimirs historie, er det tydeligt at familielægerne og deres patienter har et overordnet fælles mål med behandlingen, nemlig at patienten bliver helbredt. Men de har en forskellig forståelse af, hvad dette mål indebærer, hvilket blandt andet hænger sammen med de tidsperspektiver de forskellige plots opridser.

Vladimirs forståelse af sin egen rolle som "pioner" for et nyt og bedre sundhedssystem, hvor folk har frihed og ansvar for deres eget liv, medfører at perspektivet for hans handlinger rækker langt ud over selve det terapeutiske rum som konsultationssituationen udgør. I Vladimirs historie fremstår det fremtidige mål om sundhed rationelt, hvorimod det mål som patienten ser med behandlingen - fraværet af lidelse i nuet - ikke er relevant. Men for patienten forholder det sig lige omvendt: Hun oplever hovedpinen her og nu, og er udmærket klar over, at et vægttab på ti kilo tager lang tid, og derfor virker et langsigtet projekt om at tabe sig, ikke særlig relevant i forhold til hendes nuværende hovedpine. Vladimir forsøger at gøre kvindens fremtid relevant i det "nu" hun befinder sig i ved at inddrage en fremtid som kvinden ikke kan ignorere, nemlig døden. Ved nærmest direkte at true sin patient på livet, forsøger Vladimir at fremmane døden i nuet, for at få kvinden til at anerkende det fremtidsperspektiv der gør hans medicinske anbefaling rationel, og hans ekspertautoritet legitim. Dette er imidlertid en fremtid patienten ikke ønsker at komme hen til, og hun fokuserer i stedet endnu stærkere på nuet, og på den lindring af smerten som hun tydeligvis er frustreret over, at Vladimir ikke vil give hende. Vladimir lever ikke op til hendes forventninger om, at lægen er en "skytsengel", der tager ansvaret for hendes behandling og med henblik på rationelt for at fjerne hendes umiddelbare lidelse uden at kræve at hun selv gør noget for at blive rask. Hun anerkender derfor heller ikke hans symbolske autoritet som faglig ekspert, men stiller spørgsmålstegn ved hvorvidt hans medicinske råd kan hjælpe hende: "hvorfor er der ingen læger der vil hjælpe mig?"

Selv om Vladimirs rolle som "pioner" forpligter ham til at lære patienten at forholde sig til et fremtidigt mål om sundhed, frem for et nutidigt mål om smertelindring, forholder han sig i historien samtidig til rollen som "skytsengel", der foreskriver at lægen hjælper patienten. Han gør kvinden opmærksom på, at hans krav om at hun skal tabe sig er en hjælp, fordi hun, hvis hun følger hans råd, vil få det bedre i fremtiden. Han forsøger med andre ord at omdefinere kvindens opfattelse af, hvad "hjælp" eller behandling indebærer. Vladimir ønsker tilsyneladende at opnå kvindens anerkendelse af ham som "skytsengel", men denne anerkendelse skal ske ud fra den opfattelse af behandling der er defineret i "effektivitetsplottet". Vladimirs forsøg på at styre patientens adfærd indbefatter således også et forsøg på at få patienten til at anerkende det fremtidsperspektiv der ligger i "effektivitetsplottet".

"Effektivitets-plottet" og "tillids-plottet" definerer forskellige narrativer om behandling, som har et fælles mål om at opnå mere sundhed. Men forståelsen af, hvad sundhed indebærer og hvordan dette mål skal opnås, er forskellig i de to plots - fremtidig sundhed gennem livsstilsændringer eller lindring i nuet vha. lægemidler. Fælles for familielægernes rolle i de to plots som henholdsvis "pioner" og "skytsengel" er, at begge roller legitimerer en magtudøvelse i den kliniske interaktion - en strukturering af bestemte mulighedsfelter gennem en aktiv sanktionering af patienternes handling. Denne magtudøvelse tager form af en kropslig disciplinering, samt en disciplinering af sociale relationer.

Forhandling af plots

Den styring gennem frihed som ligger i "effektivitets-plottet", bliver i den kliniske interaktion omdefineret til en mere direkte magtudøvelse i form af en sanktionering af patienternes handlinger, og dermed en aktiv begrænsning af deres mulighedsfelter. Patienten, manden med udslettet, forsøger som et modtræk til denne magtudøvelse at "plotte" behandlingen i forhold til "tillidsplottet", hvor lægens rolle som "skytsengel" ville forpligte Katerina til at anvende sin "magi" til at fjerne hans lidelse. "Skytsenglen" forholder sig til en kortere tidshorisont, der gør det meningsfuldt for familielægen at give patienten en creme, som fjerner det umiddelbare ubehag han erfarer nu og her. For patienten er et mål om sundhed der ligger meget langt ude i fremtiden ikke altid hverken muligt eller emotionelt overkommelig i nuet, hvor det er den umiddelbare oplevelse af lindring der afgør, hvorvidt lægens handlinger opleves som meningsfulde eller ej. Det er derfor lægens evne til at lindre denne lidelse der afgør, hvorvidt patienten have tillid til ham/hende som person, og dermed kan anerkende hans/hendes autoritet som legitim.

Familielægens opfattelse af sig selv som ekspert og "pioner" i forhold til et "effektivitetsplot", indebærer også bestemte forventninger til de andre aktører - patienter, kollegaer og diverse sundhedsmyndigheder - og til deres roller og forpligtelser i forhold til historiens forløb og tema. Den ansvarliggørelse der i "effektivitetsplottet" ses som vejen til større sundhed, indebærer en styring af patienterne ved hjælp af frihed. Det giver derfor mening for familielægerne at forsøge at styre patientens adfærd i den 'rigtige' retning - mod større sundhed - for derved at få bekræftet "effektivitetsplottets" gyldighed, og deres egen legitime status som eksperter og autoriteter i behandlingssituationen.

I den kliniske interaktion indebærer familielægernes rolle som "pionerer" derfor en disciplinering af patientens krop og sociale relationer. Dette falder imidlertid sammen med familielægernes rolle som "skytsengle", der medfører en forpligtelse til at beskytte patienten mod bekymringer og belastende viden og skabe håb om fremtidig helbredelse. Denne forpligtelse fordrer at familielægen tager ansvaret fra patienten, og tager alle beslutninger omkring behandlingen. Rollen som "skytsengel" indebærer således også en meget direkte 'kropsdisciplinering' i selve den kliniske interaktion, hvor behandlingen først og fremmest forbindes med "skytsenglens" medicinske manipulering af patientens krop.

Den konkrete styring af patienternes adfærd i det kliniske rum er med andre ord en praksis, som giver mening for familielægerne i forhold til deres forståelse af at være både "skytsengle" og "pionerer". Samtidig viser eksemplerne, at de to 'plots' er til konstant forhandling i interaktionen mellem familielægen og patienten, hvor begge forsøger at definere et bestemt (be)handlingsrum og dermed bestemte mulige liv og værender - for sig selv og for den anden. Dette kommer også til udtryk i nedenstående behandlingssituation, hvor Natasha taler med en patient:

Jeg sidder i konsultationsrummet sammen med Natasha, der lige har afsluttet en konsultation med en patient og nu skiver noter til i hendes journal. En ny patient kommer ind, en ældre dame, hun siger goddag og sætter sig i stolen overfor Natasha. Jeg nikker og smiler til hende, men Natasha hverken ser eller taler til hende før hun har skrevet færdig på journalen. Hun spørger dernæst patienten hvordan hun har det, og om hun stadig tager sin medicin. Patienten svarer at hun har det bedre, og hun derfor ikke tager sin medicin i øjeblikket. Natasha bliver meget vred over dette, og nærmest råber ad patienten: "Hvorfor hører De ikke efter hvad jeg siger? …De skal tage deres medicin!". Patienten svarer, at man vel ikke skal tage medicin hvis man føler sig godt tilpas, hvortil Natasha vredt svarer at "medicin er ikke konfekt som man kan tage som man har lyst!". Natasha vender sig og kigger på mig, og vender demonstrativt øjnene opad mens hun sukker højlydt. Derefter undersøger hun patienten, måler hendes blodtryk og sender hende ud med en vred formaning om at hun fremover skal spise sin medicin hver dag. Patienten forsikrer undskyldende at det skal hun nok, smiler høfligt og ønsker os begge en god dag idet hun går ud.

Efter denne oplevelse undrer jeg mig over familielægernes udtalelser om lighed i behandlingen og patientens ansvar for eget helbred, for jeg har svært ved at se, hvilken del af behandlingen patienten har ansvaret for. I denne situation kan patientens handlinger forstås som en måde at tage ansvar for sit eget liv, idet kvinden vælger at lade være med at spise medicin når hun ikke registrerer nogle symptomer. Men Natasha anerkender tydeligvis ikke patientens selvstændige valg som udtryk for 'ansvarlighed', men ser snarere patientens fravalg af medicin som et udtryk for ulydighed, der underkender hendes faglige autoritet. Hun reagerer prompte med at sanktionere patientens adfærd - hun gør nar af patienten ved at sige, at hun "spiser medicin som var det konfekt", og mere end antyder dermed, at patienten opfører sig som et (uansvarligt) barn, der hverken har begreb om konsekvenserne af sine handlinger, eller om sammenhængen mellem behandling og symptomer. Fænomenet 'ansvarlighed' er med andre ord til forhandling i interaktionen mellem familielægen og patient, som hver forsøger at definere deres 'ansvarsområde', og dermed også hvilke mulighedsfelter de kan bevæge sig i.

Den sammenhæng mellem behandling og lidelse som Natasha ridser op, kan patienten ikke selv erfare kropsligt. Patienten sammenkæder den kropslige erfaring af lidelse med behandling, og hun ser derfor ingen grund til behandling, når hun ikke oplever nogen lidelse - hun havde det jo godt, og tog derfor ikke sine piller. Natasha foretager derimod en ekspertvurdering ud fra sin viden om sammenhængen mellem ikke-mærkbare processer i kroppen og sygdom, og det er denne vurdering der er grundlaget for hendes strukturering af patientens mulighedsfelt i forhold til det fremtidige mål om sundhed. I tråd med dette påpeger Lisbeth Sachs (1995) i sin analyse af sygdomsforebyggelse, at den moderne teknologi gør det muligt at finde patologier i kroppen uden at folk føler sig fysisk syge. Det forhold, at sygdom ikke nødvendigvis kan mærkes, medfører at folk ikke kan have tillid til deres krops signaler (Sachs 1995:507). Natashas afvisning af patientens erfaringsbaserede opfattelse af sygdom, medfører en underminering af patientens tillid til sin egen vurdering af sin krops sundhedstilstand. I stedet må patienten have tillid til hendes ekspertviden.

Manden med udslettet i den foregående situation ser ligeledes en sammenhæng mellem sin kropslige erfaring og behandling, og han forventer derfor at Katerina behandler ham ved at give ham et lægemiddel der kan fjerne hans kløe. På samme måde som Natasha afviser Katerina patientens kropslige erfaring af lidelse/ubehag, og ignorerer dermed koblingen mellem krop og behandling. I stedet ser både Natasha, Katerina og Vladimir en sammenhæng mellem ikke-mærkbare processer i kroppen og behandling. Deres sygdomsopfattelse indebærer ikke lidelse, men derimod patologiske tilstande som kan registreres ved hjælp af forskellige diagnostiske metoder, som eksempelvis måling af blodtryk eller på baggrund af laboratorietests.

David Armstrong (1995) beskæftiger sig i sin analyse af udviklingen i vestlig biomedicin med det, han kalder "overvågningsmedicin" (Armstrong 1995:395, min oversættelse), som han betegner biomedicinens seneste udviklingsstadie. Armstrong anfører, at overvågningsmedicinen bygger på en ekspertovervågning af menneskers kropslige og mentale udvikling, som har ført til at grænserne mellem de kliniske kategorier for "syg" og "rask" er blevet opløst. I stedet vurderes sygdom og sundhed på en skala, hvor den sunde altid kan blive mere sund, og hvor sundhed kan eksistere samtidig med sygdom (Armstrong 1995:400). Dette perspektiv medfører ifølge Armstrong, at fremtiden altid kan ændres, samt at de tidligere adskilte kategorier symptom, tegn og sygdom bliver samlet i kategorien 'faktorer' der peger mod mulig fremtidig sygdom. Fremtidsperspektivet og sammensmeltningen af symptom, tegn og sygdom medfører derfor, at behandlingen i langt højere grad bliver rettet mod rummet omkring kroppen snarere end mod kroppen i sig selv, dvs. mod patientens 'livsstil'.

Dette gør sig også gældende i familiemedicinen, hvor disciplineringen af patientens krop og sociale relationer, ikke er baseret på patienternes vurderinger af deres kropslige lidelse, men derimod på familielægernes ekspertviden om betydningen af eksterne faktorer for patologiske processer i patientens krop. Denne disciplinering sigter mod en fremtid, der kan ændres gennem en ændring af de faktorer, der udgør "patienten som helhed", som Lydia og Katerina kalder det, hvilket inkluderer hele patientens liv over tid og sociale placering i forskellige relationer. Familielægernes styring gennem frihed i den kliniske interaktion sigter derfor mod en strukturering af patientens handlingsmuligheder udenfor konsultationsrummet, hvilket patienterne forsøger at modsætte sig. Patienternes afvisning af familielægernes råd om livsstilsændringer, og deres forsøg på at appellere til familielægens forpligtelse som "skytsengel" og insistere på en mere umiddelbar form for hjælp, er imidlertid hverken i overensstemmelse med rollen som ansvarlig, fremtidsorienteret patient eller med rollen som passiv modtager af omsorg og behandling. Familielægerne kan derfor ikke indtage rollen som "skytsengel", da patienterne i disse konfliktsituationer ikke udviser taknemmelighed for den behandling han/hun modtager, og dermed ikke anerkender familielægens autoritet som legitim. Familielægerne forsøger derfor at tvinge patienterne til at følge deres langtidsperspektiv for sygdomsforebyggende behandling, for dermed at få bekræftet deres rolle som "pionerer" og få patienterne til at anerkende deres råd om livsstilsændringer som en hjælp. Familielægerne har således samtidig til en forståelse af sig selv som "skytsengle" der skal hjælpe patienterne, og deres forsøg på en mere direkte styring af patienternes adfærd i konsultationsrummet stemmer overens med forpligtelserne i denne rolle til at tage ansvaret fra patienten. Patienterne accepterer derfor (eller lader som om) familielægernes styring uden yderligere modstand. Men ved at afvise patienternes ønske om "magi" og umiddelbar lindring af lidelsen, lykkedes det ikke familielægerne at vinde patientens tillid, og deres autoritet forbliver i disse konfliktsituationer derfor moralsk illegitim. Den forhandling af plots der finder sted i den kliniske interaktion, er således også en forhandling om retten til at definere sygdom på baggrund af erfaring eller ud fra videnskabelig viden, og til at definere hvad der er moralsk legitimt og illegitimt.

Edward Bruner påpeger i sin analyse af etnografiske narrativer, at narrativer giver roller til både fortælleren af narrativet og til de mennesker denne fortælling handler om (E. Bruner: 1986:140). Han fremhæver, at skabelsen af narrativer derfor ikke bare er "meningsstrukturer" eller 'frameworks' der gør handlinger og fænomener meningsfulde, men også er magtstrukturer der konstituerer såvel som fortolker verden (E. Bruner 1986:144). På samme måde er de behandlingsnarrativer og narrativet om social forandring, som familielægerne skaber i deres sociale interaktion med mig og med patienterne, konstituerende for bestemte værender i verden: Den gode patient, den gode ven og den gode læge. Denne konstituering således en skabelse af verden, der samtidig også er en strukturering af familielægernes egne såvel som andre aktørers mulighedsfelter.

4.3 Fremtidens familiemedicin

Familielægernes forpligtelse som "pionerer" til at lære patienterne at tage ansvar for deres eget helbred og påtage sig en sygdomsforebyggende adfærd, indebærer krav til patienten om adfærdsændring og selvregulering i forhold til en opfattelse af "det sunde liv" i fremtiden som "det gode liv". Men "ansvarliggørelsen" af patienterne medfører i realiteten en direkte styring af patienternes adfærd, som ikke er i overensstemmelse med idealet om styring gennem frihed og eget ansvar for eget liv. Resultatet er, at det definerede mål om at omforme det russiske polikliniksystem til familiemedicin, og målet om at 'ansvarliggøre' den russiske befolkning og opnå større sundhed, af familielægerne ikke opleves som opnåeligt indenfor overskuelig tid.

Familielægernes forståelse af sig selv som "pionerer" for et nyt og bedre samfund indebærer en forestilling om, at dette mål kan nås via styring gennem frihed på baggrund af en institutionalisering af ekspertviden. Denne forestilling er knyttet til ideen om, at alle individer har både en konstitueret frihed og samtidig en forpligtelse til at tage ansvar for sit eget liv. Men dette 'framework' definerer ikke meningsfulde handlingsmuligheder i et samfund, hvor formelle relationer og overholdelse af regler er forbundet med amoralskhed, og hvor etableringen af personlige relationer og tilsidesættelsen af officielle regler er moralsk legitimt, og derfor ses som en meningsfuld måde at opnå en 'individuel' retfærdighed for sig selv og sine nærmeste.

Familielægernes manglende muligheder for at kunne realisere "effektivitetsplottet", medfører at de oplever sig selv som udspændt i mellem horisonterne for "den gode pioner" og "den gode skytsengel", og som ude af stand til at fuldende nogle af de 'plots' som gør disse identiteter meningsfulde. For nogle af familielægerne er denne uoverensstemmelse årsag til stor frustration i deres daglige liv, hvilket eksempelvis kommer til udtryk i Vladimirs udsagn om, hvorfor han ønsker at flytte til New Zealand og arbejde som familielæge dér i stedet for i Rusland:

"Vi er alle sammen lige, og jeg vil ikke adlyde dig bare fordi du har en bestemt rang. Jeg vil adlyde dig hvis jeg respekterer dig personligt. Men [i Rusland] bruger folk deres position til at opnå alle mulige ting, og det er forkert. Mange russere, der flytter udenlands, bliver nostalgiske og kommer til at savne denne måde at gøre ting på, dette rod! Men jeg ønsker ikke at bryde reglerne, jeg vil følge reglerne og jeg vil have at folk omkring mig følger reglerne. Jeg vil gå over for grønt og smide mit skrald i en skraldespand! Der er mange som tror at en læges arbejde er noget særligt og at man skal gøre det fordi man vil hjælpe folk, men det er det ikke, det er et arbejde som alle andre. Jeg vil yde mit bedste, for det er det, man skal gøre i alle jobs. Men det kan jeg ikke her… [..] jeg kan ikke komme til at gøre mit bedste, og derfor vil jeg ikke være her, det gør mig utilfreds og frustreret. Det er mit liv, og jeg vil altid være frustreret hvis jeg bliver her." (Vladimir, samtale d. 13/9-2001)

Vladimir fornægter i denne samtale helt åbenlyst en faglig identitet som "skytsengel", idet han ikke mener at en læges arbejde skal være motiveret af et ønske om at hjælpe patienten. I stedet mener han, at det skal være motiveret af et ønske om at yde sit bedste, til gengæld for en social sikkerhed, som indebærer at "folk omkring mig følger reglerne". Forestillingen om individets frihed og ansvar for eget liv gør det således mere meningsfuldt for Vladimir at rejse ud af landet, i håbet om at han der kan opnå en større tilfredshed i sit arbejde som familielæge, og i højere grad kan komme til at arbejde (og leve) i overensstemmelse med ideen om at skabe et samfund der er mere socialt retfærdigt, og hvor alle er lige for loven.

Andre familielæger rejser faktisk ud af landet, eller drømmer som Vladimir om at komme til det - enten for at arbejde som familielæger eller for at tage ph.d.-grader på udenlandske universiteter, i håb om efterfølgende ansættelse som læger eller forskere. Dette gælder især de yngre familielæger, som endnu ikke har stiftet familie eller er bundet af arbejde og fast bolig, og som jeg oplevede i højere grad end de terapeuter der er blevet omuddannet til familielæger, gav udtryk for utilfredshed og frustration over deres arbejde som familielæger.

Selvom min analyse til dels forklarer, hvorfor nogle familielæger måtte finde deres job utilfredsstillende eller frustrerende, er det vigtigt at påpege, at dette ikke er den eneste grund til, at mange familielæger vælger ikke at arbejde som familielæger i det statslige behandlingssystem efter endt uddannelse som nævnt i specialets indledning. De familielæger der forlader deres fag, får enten arbejde på private lægeklinikker, på forsikringsselskaber som rådgivende læger eller i helt andre fag, primært på grund af den højere løn i disse stillinger⁽⁵⁵⁾. Familielægernes ønske om at forlade landet skyldes således ikke en højere motivation til dette end hos andre russere, men simpelthen også at de kan: For det første giver den brede uddannelse familielægerne mulighed for at bestå de omfattende tests der kræves for at opnå en licens til at arbejde som læge i lande som USA, Australien, New Zealand, Canada og i Europa⁽⁵⁶⁾. Samtidig giver IF's samarbejde med partneruniversiteter i USA, Skadinavien, Israel og Storbritannien de studerende flere muligheder for studieophold i udlandet, tilegnelse af sprogfærdigheder og kontakter til uddannelses- og arbejdssteder i disse lande end mange andre russiske (læge)studerende har. Familielægernes uddannelse er med andre ord en billet ud af "dette lorteland, som mange russere ville forlade hvis de havde muligheden for det", som Fyodor - der selv har et stort ønske om at emigrere - udtrykte det.

Familielægernes oplevelse af at være udspændt imellem de horisonter der definerer "den gode familielæge", og som gør den medicinsk behandlingen meningsfuld for både patient og læge, indgår således også i en større fortælling om at gå fra det kaotiske Øst til det civiliserede Vest - ingen af familielægerne drømmer jo om at rejse til Lithauen eller Rumænien - og viser en underliggende Øst-Vest dikotomi, der stadig gør sig gældende i russernes forståelse af sig selv og af verden.

Kapitel 5. Fremtidens russiske medicin?

Social forandring og kontinuitet

Udgangspunktet for nærværende speciale er mine oplevelser af modsætninger i familielægernes handlinger i de forskellige sammenhænge, jeg havde adgang til under mit feltarbejde. Jeg erfarede at familielægernes forståelse af sig selv og af deres medicinske arbejde, ikke var en fast og uforanderlig størrelse, men snarere var under konstant tilblivelse og forhandling i relation til andre aktører - patienter, pårørende, kolleger, andre ansatte på klinikkerne og antropologen.

Gennem specialets analyser viser jeg, at familielægernes handlinger i forskellige sociale sammenhænge kan ses som en skabelse og udlevelse af bestemte 'plots', der giver form til forskellige narrativer om hvad den "gode" behandling indebærer, og som definerer hvordan familielægerne bliver "den gode læge" ved at handle på forskellig måde. Frem for at se familielægernes udsagn og handlinger som forskellige måder at udtrykke en faglig identitet, viser min analyse således, at deres sociale handlinger er en kontinuerlig skabelse af en identitet som familielæge der er forankret i forskellige sociale relationer.

I familielægernes interaktion med mig og med medicinske kollegaer i eller udenfor familiemedicinen, definerer familielægernes handlinger et "effektivitetsplot". I forhold til dette plot er familielægens rolle at være "pioner" for en ny og bedre behandlingsform i fremtiden - familiemedicinen - som indebærer en mere økonomisk rationel og medicinsk effektiv behandlingsform, og sigter mod en bedre sundhed i befolkningen. I familielægernes kliniske interaktion med patienterne defineres et "tillidsplot", i forhold til hvilket familielægens rolle er at være "skytsengel", og vise omsorg, behandle, hjælpe og lindre den lidelse patienten oplever i nuet, med henblik på at skabe et håb om helbredelse i patientens umiddelbare fremtid.

Begge behandlingsnarrativer har således som mål at skabe bedre behandling, men ud fra forskellige tidsperspektiver og forståelser af hvad målet med behandling er - helbredelse af sygdom i fremtiden eller lindring af lidelse i nuet. Samtidig refererer disse behandlingsnarrativer til et større fælles narrativ om social forandring, der handler om at skabe et bedre samfund med større social retfærdighed og sikkerhed, ud fra en fælles forestilling om det nuværende russiske samfund som uretfærdigt, amoralsk og usikkert. Familielægernes skabelse af forskellige faglige identiteter er derfor samtidig en skabelse af tid, hvor de gennem en moralsk værdisætning af (medicinske) praksisser placerer sig selv - og andre aktører - i tid, ud fra deres forståelse af en negativ, sovjetisk fortid, og forskellige forståelser af en bedre fremtid. Både de forskellige behandlingsnarrativer, og det fælles "forandrings-narrativ", skaber således sociale rum, hvor bestemte identiteter og (medicinske) praksisser er relevante og "gode".

I specialets sidste del viser jeg, at denne definering af mulighedsrum indgår i en styring af patienternes adfærd i det kliniske rum, som samtidig sigter mod en styring af hele patientens liv. Familielægernes forpligtelse som pionerer til at lære patienterne at tage ansvar for deres eget helbred og leve sundere, indebærer krav til patienten om adfærdsændring og selvregulering i forhold til en opfattelse af "det sunde liv" i fremtiden som "det gode liv". Denne opfattelse af "det gode liv" bevirker, at familielægerne kun vurderer patienternes handlinger som rationelle, hvis de sigter mod større fremtidig sundhed, og legitimerer derfor familielægernes sanktionering af patienternes "irrationelle" og "uansvarlige" adfærd.

Familielægerne handler med andre ord på forestillingen om social forandring og om sig selv som "pionerer" for denne forandring, og forsøger at skabe bestemte værender i den kliniske interaktion ved at definere bestemte handlingsrum som meningsfulde og "gode". Der skabes således bestemte positioner i det kliniske rum, hvor familielægen indtager positionen som ekspert, og den eneste rationelle adfærd for patienten er at følge de handlemåder eksperten udlægger som mulige. I mit projekt belyser jeg, hvordan disse positioner og forståelser af behandling og rationel adfærd er med til at skabe det kliniske rum. Projektet lægger derfor op til at undersøge, hvorvidt familielægernes ekspertviden og -position har konsekvenser i andre rum. Dette kræver imidlertid et større indblik i, hvilke andre handlemuligheder patienterne har i forhold til at søge behandling og lindring af lidelse, og hvilke andre rum ekspertviden om sundhed og sygdom skabes og kommunikeres i, og er derfor ikke muligt på baggrund af mit eksisterende datamateriale.

Ambitionen om at skabe bedre sundhed gennem informering om sygdomsforebyggelse og ansvarliggørelse af patienterne, er central i familielægernes faglige identitet som "pionerer", men giver som nævnt anledning til konflikter i den kliniske interaktion. Familielægernes krav stemmer ikke imidlertid overens med patienternes forventning om "den gode læges" adfærd, og er ikke rationelle i forhold til deres opfattelse af "det gode liv", og patienterne reagerer derfor ofte med modvilje på familielægens krav. Patienternes modstand er samtidig et udtryk for manglende tillid til og anerkendelse af familielægens faglige kompetence, idet denne ikke lever op til patienternes forventning om at blive hjulpet og beskyttet fra stressende ansvar af "skytsenglen". Disse konflikter fører i realiteten ofte til en fratagelse af patientens ansvar for eget liv og helbred, idet familielægerne for at opnå patienternes anerkendelse af deres faglige kompetence, må handle i overensstemmelse med deres forpligtelser som "skytsengle" og tage ansvaret for patientens helbred, med den direkte styring som dette indebærer. Familielægerne forsøger derfor at tvinge patienterne til adfærdsændring og selvregulering ved hjælp af sanktioner, snarere end ved at informere og appellere til patienternes eget ansvar for sit helbred. Dette meget direkte forsøg på styring af patienternes adfærd, ligger tæt op ad den medicinske praksis i 'russisk medicin' som familielægerne kritiserer, og som de mener er en hindring for at opnå målet om større sundhed og mere effektiv og ligeværdig behandling.

"Skytsengel"-figuren kommer dermed til at udgøre den ramme medicinsk behandling kan udføres indenfor, og rollen som "pioner" for en ny og bedre behandlingsform må derfor tilpasses denne ramme. Familielægernes definering af bestemte handlemuligheder, der skal føre til et nyt og bedre samfund i fremtiden, er således samtidig en reproduktion af sociale praksisser, som giver mening i forhold til de usikre og uretfærdige sociale realiteter som stadig i høj grad gør sig gældende i det russiske samfund. De 'frameworks' for behandling som er gældende i en russisk kontekst, produceres og reproduceres i familielægernes handlinger. På trods af det fælles narrativ om social forandring, er familielægernes skabelse af en faglig identitet således også en skabelse af en kulturel kontinuitet.

Identitetsskabelse og skabelsen af det sociale

Begrebet identitetsskabelse associeres ofte med individet, og ses derfor som et individuelt projekt der finder sted i relation til større sociale og kulturelle 'frameworks', diskurser og strukturer. Nærværende analyse viser imidlertid, at individers skabelse af identitet hænger uløseligt sammen med skabelsen af sociale verdener, hvor bestemte årsagssammenhænge og mulighedsrum er gældende for de aktører, der træder ind i disse verdener - inklusive antropologen, der ligeledes defineres af og indgår i en skabelse af den verden, han eller hun studerer. Identitet skabes med andre ord i social interaktion, men derved skabes også bestemte handlingsrum, der er med til at strukturere relationer mellem individer. Det er derfor relevant at se på identitetsskabelse som et socialt projekt, der ikke bare finder sted i relation til andre individer og fælles kulturelle forestillinger om verden, men er en direkte involvering i og definition af bestemte værender og verdener.

I antropologien er der en tendens til en metodisk "hierarkisering" af studier af identitetsskabelse, hvor fokus især ligger på, hvordan "manden på gaden" skaber sin identitet i relation til større 'frameworks', diskurser og strukturer. Denne hierarkisering relaterer sig til forestillingen om, at den virkelighed "manden på gaden" lever i og forholder sig til, er mere "virkelig" end den virkelighed der udfolder sig i institutioner. Der er med andre ord også en idémæssig hierarkisering i antropologien, hvor privatsfæren opfattes som mere betydningsfuld for individers opfattelse af sig selv og verden, og dermed også ses som en felt der giver et mere "ægte" indblik i menneskers identitetsskabelse. I betragtning af, at en meget stor del af menneskers vågne tid (i den vestlige del af verden) tilbringes udenfor privatsfæren, og at en stor del af deres handlinger og sociale interaktion finder sted i institutionelle strukturer, er denne hierarkisering af privatsfæren over den offentlige sfære derfor et paradoks, der snarere udspringer af antropologiens egen ideologiske og historiske baggrund - intentionen om at beskrive og undersøge "primitive" samfund - end af disse sfærers grad af betydningsfuldhed for menneskers væren i og forståelse af verden, og dermed graden af relevans for antropologiske studier i disse sfærer.

Udgangspunktet for min analyse har således været min interesse for at afdække, hvordan institutionelle strukturer opstår. Min analyse viser netop, at skabelsen af institutionelle strukturer og diskursive 'frameworks' hænger uløseligt sammen med menneskers skabelse af professionelle identiteter. Ved at fokusere på, hvordan 'frameworks' skabes, ønsker jeg således at "afkode" struktur, og i stedet se strukturer som sociale processer der udfolder sig i menneskers sociale interaktion, og som dermed eksisterer i kraft af mennesker. Det er derfor min opfattelse, at antropologiens projekt i høj grad bør være ikke bare at beskæftige sig med, hvordan mennesker er i verden, men hvordan denne væren på samme tid er en skabelse af selvet og verden.

Litteratur

Armstrong, David. 1995. The Rise of Surveillance Medicine. Sociology of Health & Sickness. vol. 17, no. 3, pp. 393-404.

Bourdieu, Pierre. 2000. Social Being, Time and the Sense of Existence, Kapitel 6 i: Pascalian Meditations, Polity Press.

Bruner, Edward M. 1986. Ethnography as Narrative, I: The Anthropology of Experience, ed. Victor W. Turner & Edward M. Bruner, University of Illinois Press, Urbana and Chicago.

Bruno, Martha. 1998. Playing the co-operation game: strategies around international aid in post-socialist Russia, I: Surviving post-socialism. Local strategies and regional responses in eastern Europe and the former Soviet Union, eds. Frances Pine & Sue Bridger, Routledge London and New York.

de Certeau, Michel. 1988. Spatial Stories, Kapitel IX i: The Practice of Everyday Life, University of California Press, p.115-130.

Denisova, I. N. et al. 2001. Praktisk håndbog for læger i almindelig (familie-)praksis. (Prakticheskoe Rukovodstvo dlya Vratchey Obshchey (Semeynoy) Praktiki), Moskva Geotar-Med.

Fabian, Johannes. 1991. Of dogs alive, birds dead and time to tell a story, Kapitel 12 i: Time and the Work of Anthropology. Critical Essays 1971-1991, Harwood Academic Publishers.

Field, Mark G. 1995. The Health Crisis in the Former Soviet Union: A Report from the 'Post-War' Zone. Social Science & Medicine, no. 11, pp. 1469-1478, Pergamon.

Field, Mark G. 1957. Doctor And Patient in Soviet Russia. Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts.

Foucault, Michel. 1976. Retten til døden og magten over livet, Kapitel V i: Viljen til viden, Seksualitetens historie 1.

Foucault, Michel. 1982. The Subject and Power. I: Michel Foucault: Beyond Structuralism and Hermeneutics. Harvester Wheatsheaf.

Foucault, Michel. 1991. Governmentality. Kapitel 4 i: The Foucault Effect. Studies in Governmentality. Eds. Graham Burchell, Colin Gordon and Peter Miller.

Giordano, C. & Kostova, D. 2002. The Social Production of Mistrust. I: Postsocialism. Ideals, Ideologies and Practices in Eurasia. Ed. C. M. Hann. Routledge, Taylor & Francis Group.

Good, Byron J. 1994. Medicine, Rationality and Experience. An anthropological perspective. Cambridge University Press.

Hahn, Robert A.. 1995. Biomedicine as a Cultural System, Kapitel 6 I: Sickness and Healing. An Anthropological Perspective, pp. 131-172. New Haven and London, Yale University Press.

Hann, Chris. 2002. Introduction. Postsocialism as a topic of anthropological investigation. I: C. Hann ed., Postsocialism. Ideals, Ideologies and Practices in Eurasia. Routledge, Taylor & Francis Group.

Hastrup, Kirsten. 1992. Det antropologiske projekt - om forbløffelse. Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A.S. Copenhagen.

Hastrup, Kirsten. 1995. The language paradox: on the limit of words, Kapitel 2 i: A Passage to Anthropology, Routledge, London and New York, pp.5-24.

Hastrup, Kirsten. 2002. Menneskelig handling - Illusionen som dramatisk grundvilkår. Tidsskriftet Antropologi nr. "Illusion", s. 5-22.

Hepburn, Sharon J. 1988. Western Minds, Foreign Bodies. Anthropology Quarterly, vol.2, no. 1, March 1988.

Humphrey, Caroline. 1998. The division of labour, Kapitel 5 i Marx went away, but Karl stayed behind. Cambridge University Press, Cambridge.

Institut for Familiemedicin. 1998. Obuchenie patientov v praktike semeynogo vracha. (Undervisning af patienter i familiemedicinsk praksis), s.4-11. Institut for Familiemedicin, trans IM.

Kauppinen, K. et. al. 2000. Medical Doctors in Moscow - Their Work, Family and Well-being. I: Work and Well-Being of Women in Medical Professions in St. Petersburg, Estonia and Finland. Idäntutkimus 2000, vol 2, special issue, pp. 164-174.

Knudsen, Anne. 1995. Mercedes-modellen. Feltarbejde blandt de ueksotiske. Tidsskriftet Antropologi, nr. 31, pp.19-26.

Lampland, Martha. 2002. The advantages of being collectivized. Cooperative farm managers in the postsocialist economy. I: Postsocialism. Ideals, Ideologies and Practices in Eurasia, ed. Chris M. Hann, Routledge, Taylor & Francis Group.

Marcus, George E.. 1998. Ethnography in/of the World System: The Emergence of Multi-Sited Ethnography, I: Ethnography through thick and thin. Princeton University Press, pp.79-104.

Mattingly, Cheryl. 1998. Healing Dramas and Clinical Plots. The Narrative Structure of Experience. Cambridge University Press.

Mattingly, Cheryl. 2000. Emergent Narratives, Kapitel 8 i: Narrative and the Cultural Construction of Illness and Healing, ed. Cheryl Mattingly & Linda C. Garro, University of California Press.

Merkusheva, E. V. 1998. Obuchenie patientov v praktike semeynogo vracha. (Undervisning af patienter i familiemedicinsk praksis), Sankt Petersborg, SPBMAPO, trans. IM.

Ochs, Elinor & Capps, Lisa. 1996. Narrating the Self. Annual Review of Anthropology, no 25, p. 19-43.

Pine, Frances & Bridger, Sue. 1998. Introduction: Transitions to post-socialism and cultures of survival, I: Surviving post-socialism. Local strategies and regional responses in eastern Europe and the former Soviet Union, eds. Frances Pine & Sue Bridger Routledge London and New York.

Ricoeur, Paul. 1980. Narrative Time, I: On Narrative, ed. W. J. T. Mitchell,pp.165-186.The University of Chicago Press, Chicago and London.

Ries, Nancy. 1997. Russian Talk. Culture & Conversation during Perestroika. Cornell University Press. Ithaca and London.

Rivkin-Fish, Michele. 2000. Health Development Meets the End of State Socialism: Visions of Democratization, Womens Health and Social Well-being for contemporary Russia. Culture, Medicine and Psykiatry, vol. 24, marts 2000, no. 1, p.77-100.

Rivkin-Fish, Michele. 2002. Bribes, Gifts and Uofficial Payments: Towards an Anthropology of Corruption in Post-Soviet Russia. Paper fra EASA Workshop on Corruption, August 14-17, 2002, Copenhagen.

Rhodes, Lorna A. 1990. Studying biomedicine as a cultural system, I: Medical Anthropology; Contemporary Theory and Method, pp. 159-173, eds. T.M. Johnson & C.F. Sargent. New York, Praeger.

Rose, Nicholas. 1992. Towards a Critical Sociology of Freedom. Inaugural lecture. Goldsmiths College, University of London, pp.1-18 (ISBN 0 901542 60 1).

Rose, Nicholas. 1993. Government, authority and expertise in advanced liberalism. Economy and Society, vol. 22, no. 3., pp. 283-299.

Rosengård, Camilla. 1998. En Verdens Vaklen. Et studie i Letlands russeres forestillinger om sammenbrud i forhold til kategorierne rum, tid og moral. Kandidatafhandling ved Institut for Antropologi, Københavns Universitet. Det Samfundsvidenskabelige Fakultets Reprocenter.

Sachs, Lisbeth. 1995. Is there a pathology of prevention? The implications of visualizing the invisible in screening programs. Culture, Medicine and Psychiatry, vol. 19, pp. 503-525. Kluwer Academic Publishers. The Netherlands.

Sampson, Steven. 2002. Anthropological Perspectives on New Social and Cultural Divisions in East/Central Europe. Forelæsning på "The Fourth Nordic Conference on the Anthropology of Post-socialism", Institut for Antropologi, København, 22.-23. april 2002.

Singer, Merrill & Baer, Hans. 1986. Socialist Health/Capitalist Health: Is There a Difference? Medical Anthropology, vol. 11, pp.181-194.

Steffen, Vibeke. 2001. Nature or nurture: Narratives of descent and heritage in Danish cases of alcoholism. Paper præsenteret på konferencen "Medical Anthropology at Home", Tarragona, Spain, April 19^th-21^st 2001. Universitat Rovira I Virgiu/Universiteit van Amsterdam.

Taylor, Charles. 1989. Sources of the Self. The Making of the Modern Identity. Cambridge University Press.

Weber, Max. 1958. The Protestant Ethic and the Spirit of Capitalism. New York, Charles Scribner's Sons.

World Health Organisation. 1998. Health Care Systems in Transition, Russian Federation. World Health Organisation, Regional Office for Europe, Copenhagen.

Noter

1. Betegnelsen 'familielæge' (russisk: semeynyi vrach) er en direkte oversættelse af det amerikanske begreb 'family phycisian', som er en medicinsk uddannelse svarende til almindelig praktiserende læge i Danmark. Begrebet forklares yderligere i afsnit 1.2.

3. Jeg bruger begrebet 'faglig identitet' som betegnelse for den del af mine informanters selvforståelse, der er knyttet til et fagligt tilhørsforhold. Jeg forudsætter dermed ikke, at et menneskes identitet består af forskellige sfærer, der er indbyrdes uafhængige. Denne afgrænsning er en analytisk opdeling, som jeg først og fremmest foretager fordi den professionelle sfære var den del af familielægernes liv, som jeg fik mest adgang til (se også afsnit 1.4).

4. Kirsten Hastrup nævner i denne forbindelse Bourdieus habitus-begreb, og argumenterer for at det er nødvendigt at se på ord bruges og hvordan deres symbolske værdi kommer i 'spil' socialt (Hastrup 1995:34).

5. Begrebet 'illusion' i Hastrups analyse refererer til en fælles forestilling om verden, der samtidig har bestemte interesser indlejret i sig. Hastrup tager udgangspunkt i Bourdieus (2000) 'illusio' begreb, men udvider det til også at indbefatte en bestemt forståelse af verden (en logik), hvor Bourdieus 'illusio' først og fremmest referer til aktørers interesse i og viden om det sociale 'spil' i et felt. Dette uddyber jeg i specialets andet kapitel.

6. Alle de ansatte ved IF er uddannede læger med forskellige specialområder, som underviser de studerende i de fag de har specialekompetence indenfor. Bortset fra de 3 ph.d.-studerende, er de ansatte læger således ikke selv uddannede familielæger. De har dog alle fulgt længere eller kortere kurser (i USA, Storbritannien og/eller de skandinaviske lande) i de medicinske fag, der er relevante for familielægeuddannelse (eksempelvis sygdomsforebyggelse).

7. Alle speciallægeuddannelser i Rusland er baseret på en sådan 2-årig overbygningsuddannelse, og familiemedicin er således en universitetsuddannelse på lige linie med andre specialuddannelse indenfor russisk medicin.

8. Denne korte efteruddannelse blev oprettet i 1997 for at overgangen til familiemedicin kunne gå hurtigere, da der ellers kun ville blive uddannet 12 familielæger hver andet år (kilde: leder af IF, pers. kommunikation).

9. Jeg bruger i specialet udelukkende termen behandlingssystem om det ambulante behandlingssystem i Rusland. Behandling på russiske hospitaler og specialklinikker er således ikke inkluderet i denne betegnelse.

10. En WHO-rapport om Ruslands sundhedsvæsen nævner eksempelvis, at levealderen for mænd er faldet med 7 år siden 1990, og at dødsfald relateret til "ydre årsager" som alkohol, vold og ulykker er steget med 191,2% i perioden 1991-1998. Desuden er spædbarnsdødeligheden, antallet af AIDS-tilfælde og psykisk relaterede lidelser som alkoholisme og depression, steget voldsomt i samme periode (WHO 1998:7-9).

11. 'Poliklinik' refererer til det græske ord polis, som betyder by, og betyder altså 'byklinikker'. I mindre russiske landsbyer er der ikke poliklinikker, men kun sundhedscentre, hvor en jordemoder, en alment uddannet læge og en sygeplejerske giver den mest basale medicinske hjælp (WHO 1998:49).

12. Institut for Familiemedicin i Skt. Petersborg er oprettet med økonomisk støtte fra USAID, State Medical University Iowa, USA, og Karolinska Instituttet i Stockholm, Sverige (Kilde: leder af IF, personlig kommunikation).

13. En distriktsterapevt er en læge med speciale i mave-tarmsygdomme, som er den første læge patienterne kommer til på russiske poliklinikker. Distriktsterapevten er tilknyttet et bestemt boligområde, et distrikt, med omkring 1400-2000 beboere, der udgør hans/hendes samlede patientgruppe.(Kilde: leder af tidligere poliklinik, pers. kommunikation)

14. De internationale standarder er en række detaljerede regler for udførelsen af medicinsk-videnskabelige forsøg. De foreskriver bl.a. brug af dobbeltblind metoden, hvor brugen af medicin i en patientgruppe sammenlignes med en kontrolgruppe, der behandles med et uvirksomt placebo-præparat. Da forsøgsdeltagerne ikke ved om de får medicin eller placebo, tilskrives behandlingens resultat præparatets medicinske effekt og ikke såkaldt "placeboeffekt", altså patientens forventning om bedring. Medicin der er testet efter gældende internationale standarder kaldes derfor også for 'medicin med dokumenteret effekt'.

15. Sygdomsforebyggelse i form af kostvejledning og oplysning om sund livsstil er en af familielægernes vigtigste arbejdsopgaver. Denne form for sygdomsforebyggelse indgår ikke i konventionel medicinsk behandling i Rusland, hvor sygdomsforebyggelse alene omfatter diagnostiske undersøgelser (eksempelvis regelmæssig lungerøntgen for at forebygge tuberkulose-epidemier) og vaccinationer mod smitsomme sygdomme (WHO 1998:52).

16. Brugen af begrebet 'postsocialisme' om samfundene i den tidligere Østblok, er omdiskuteret inden for antropologisk forskning. Steven Sampson påpeger eksempelvis, at hverken socialismen i sig selv eller opgøret med den har været ens i alle disse lande, og at man derfor ikke bør kategorisere disse lande med en reference til den tidligere fælles socialistiske styreform (Sampson 2002).I denne sammenhæng finder jeg det imidlertid begrebet 'postsocialistisk' relevant, da jeg ikke bruger det i analytisk forstand, men blot som en betegnelse for lande der før Murens fald var under Sovjetunionens socialistiske styre.

17. Jeg bruger her begrebet 'biomedicin' som betegnelse for den udformning og tilgang til medicinsk behandling, der er mest udbredt i de vestlige lande.

18. Min ide var at undersøge, hvordan russiske læger på private lægeklinikker, der markedsfører deres service som "vestlig-", "amerikansk-" eller "europæisk behandlingsform", har oplevet skiftet fra den statslige til den private sektor, og hvordan deres opfattelser af medicinsk behandling har ændret sig i forbindelse med dette skift.

19. Der findes endnu ikke officielle opgørelser over kønsfordelingen blandt familielæger. Procentsatsen er således udelukkende udtryk for mit personlige skøn ud fra mine observationer af de studerende og de ansatte på IF, og ud fra familielægernes egen vurdering af kønsfordelingen i deres fag. Denne anslåede kønsfordeling i familiemedicin svarer desuden til kønsfordelingen blandt terapeuter og speciallæger på russiske poliklinikker (Rimashevskaya i Kauppinen et. al 2000).

20. Jeg kan ikke afvise, at min position som ung, ugift kvinde gjorde det nemmere for mig at komme i kontakt med de mandlige familielæger, og det er ligeledes ikke utænkeligt, at netop dette faktum var medvirkende til, at mange af de kvindelige familielæger ikke ønskede at tale med mig.

21. Der findes kun én familiemedicinsk klinik i Skt. Petersborg udover IF, en tidligere poliklinik der er blevet omlagt med økonomisk støtte fra den svenske stat. Disse to familiemedicinske klinikker har hver ca. 4000 patienter tilknyttet, og dækker således kun ca. 1,5 % af Skt. Petersborgs 5,2 millioner indbyggernes behov for ambulant medicinsk hjælp. I Moskva og flere andre storbyer er der ligeledes startet uddannelsesinstitutioner for familielæger og blevet omlagt enkelte poliklinikker til familiemedicinske centre.

22. Under hele mit feltarbejde boede jeg sammen med en anden dansk antropologistuderende, der også udførte feltarbejde i Rusland, dog med et andet tematisk fokus end jeg.

23. Hver familielæge på IF har et geografisk område, et 'distrikt', der indbefatter omkring 1400 personer, som skal benytte sig af denne læge ved behov for ambulant medicinsk behandling.

24. Se kapitel 1, afsnit. 1.2 for en gennemgang af familiemedicinens principper.

26. Hastrup påpeger, at ordet 'illusion' ikke betegner noget falsk eller noget som ikke er. 'Illusionen' er snarere det som skabes og bliver til, når mennesker handler, som eksempelvis skuespilleres handlinger skaber en verden i et teaterstykke, der gør deres handlinger meningsfulde for tilskuerne (Hastrup 2002:10). I det følgende bruger jeg begrebet forestilling om verden eller 'illusion' til at betegne dette begreb.

27. På IF blev mit projekt godkendt af ledelsen, som derefter uden at diskutere det med de ansatte læger, pålagde dem at lade sig interviewe af mig, og lade mig overvære behandlingen som jeg havde lyst.

28. Begrebet 'objektive muligheder' er lidt problematisk, da Bourdieu ikke giver nogen klar definition af hvad dette indebærer. Det kan derfor være vanskeligt at afgøre, hvilke muligheder der er 'objektive' i en given kontekst. I min analyse anvender jeg denne betegnelse om forhold i det medicinske felt, som familielægerne ikke har nogen direkte indflydelse på, som eksempelvis de bredere økonomiske og politiske rammerne for deres arbejde og liv i det hele taget.

29. De fleste privatansatte familielæger har dog ikke en fast månedsløn, så det månedlige beløb afhænger af hvor mange vagter de har. Lønangivelserne for både privatansatte og statsligt ansatte familielæger er baseret på tal fra år 2001 og er omregnet efter den daværende rubelkurs.

30. En meget stor del af terapeuternes arbejde består i at henvise patienterne til relevante specialister, og indbefatter således ikke ret meget reelt medicinsk behandling (se også kapitel 1, afsnit 1.2). Terapeuter har derfor lav status i det medicinske hierarki.

31. I Sovjettiden måtte læger ikke organisere sig politisk som professionel gruppe, og de var underlagt et strengt, bureaukratisk kontrolsystem. De havde derfor kun meget begrænsede muligheder for at påvirke deres egne arbejdsforhold. Desuden havde russiske læger meget lav økonomisk og social status i det sovjetiske samfund, idet de blev regnet for at være en gruppe der ikke direkte bidrog til produktion og dermed social velfærd, og deres lønninger var derfor væsentligt lavere end andre faggruppers (Rivkin-Fish 2000:93). Se også Field 1957, pp. 45-61.

32. I specialets fjerde kapitel beskæftiger jeg mig mere indgående med forhandlinger og konflikter i behandlingen.

33. Der kan selvfølgelig sagtens være andre forestillinger eller 'illusioner', der har betydning i behandlingssituationer som jeg ikke har overværet, der giver rum for andre kliniske interaktioner. Det er med andre ord ikke givet, at symbolsk anerkendelse altid er familielægernes 'illusio' i den kliniske interaktion.

34. Gavers sociale betydning er beskrevet af mange antropologer, blandt andet Marcel Mauss. Jeg vil ikke her gå ind i en diskussion af dette emne, men blot påpege at gavegivning skaber og markerer sociale relationer.

35. Næsten alle familielægerne vedkendte sig at behandle patienter privat mod kontant betaling, og flere af dem fortalte mig også, at de både nu og under Sovjettiden modtog vennetjenester - som sort håndværkerarbejde, adgang til billige varer eller svært opnåelige tilladelser og dokumenter - fra patienter som de havde et meget nært forhold til.

36. Jeg ønsker hermed ikke at udlægge det som om denne information om Boris' arbejdsforhold ikke vitterlig kan komme ham til skade hvis hans overordnede får denne information, men blot at påpege at han jo netop vælger at give mig denne information, og derfor må føle at der er noget at vinde dette som kan opveje den risiko han dermed tager.

37. Min videregivelse af denne potentielt skadelige information i dette speciale kan siges at være et brud på den tillid, Boris viste mig i denne situation. Imidlertid er denne information nu næsten 2 år gammel, og jeg har desuden ændret visse af oplysningerne for at sløre hans identitet. Jeg finder det derfor moralsk forsvarligt at anvende dette eksempel i min analyse.

38. "Prakticheskoe Rukovodstvo dlya Vrachey Obshchey (Semeynoy) Praktiki" (Denisova et.al 2001). Bogen er skrevet af familielæger og andre russiske læger, og er en vejledning til familiemedicinsk praksis med afsnit om alle de specialområder familiemedicinsk praksis dækker over, samt definitioner af familielægens kompetenceområde og faglige forpligtelser. Den del af bogen der specifikt omhandler familiemedicin er skrevet på baggrund af udenlandske standarder for familiemedicinsk praksis i USA, Storbritannien, Sverige og Norge. Bogen indgår i undervisningen af familielægestuderende på IF.

39. I 'russisk medicin' stilles der ifølge familielægerne ikke de samme krav om dokumenteret effekt. De fortalte, at russiskproduceret medicin ofte er testet videnskabeligt, og i disse tests har vist en positiv effekt. Men da disse tests og forsøg følger russiske og ikke internationale regler for videnskabelige tests, anser familielægerne ikke resultaterne for gyldige, da de mener at de russiske regler ikke er ligeså videnskabeligt korrekte som de internationale. 'Medicin med dokumenteret effekt' betegner således først og fremmest udenlandsk produceret medicin, der er testet efter internationale standarder.

40. Som eksempler på frameworks nævner Taylor religioner, politiske ideologier og nationalisme (Taylor 1989:27).

41. Dette gælder i særlig grad for de familielæger som arbejder på private lægeklinikker, hvilket hænger sammen med at deres patienter har indflydelse på behandlingen: De er betalende kunder, og da hver enkelt undersøgelse og ydelse er prissat, er det helt konkret patienten der bestemmer, hvilke undersøgelser lægen skal foretage. Men også de offentligt ansatte familielæger lægger vægt på, at patienten skal have indflydelse på behandlingen.

42. Det er her vigtigt at holde sig for øje, at den russiske familielægeuddannelse er bygget op efter amerikansk og skandinavisk model (se kapitel 1, afsnit 1.2). Familiemedicinen som disciplin er med andre ord udviklet i samfund, hvor det kapitalistiske rationale er et gennemgående princip i mange sfærer. Det er derfor ikke overraskende, at dette 'framework' har haft en væsentlig indflydelse på familiemedicinens praktiske udformning.

43. Dette styringsprincip om "frihed under ansvar" har stor betydning for familielægernes forståelse af den medicinske behandling, specielt i relation til sygdomsforebyggelse hvis udgangspunkt er, at individet selv tager ansvar for sit helbred. Dette uddyber jeg i specialets fjerde kapitel.

44. Flere af familielægerne gav eksempelvis udtryk for, at den ressourceknaphed, uretfærdighed, irrationalitet og upraktiske tilgang til behandlingen som de mener er kendetegnende for russiske poliklinikker, hænger sammen med at disse klinikker for en stor del er organiseret og fungerer på samme måde som i Sovjettiden. De mener ligeledes at dette problem går igen i alle dele af det russiske samfund, og at dette er den væsentligste årsag til samfundets økonomiske problemer og den uretfærdige fordeling af ressourcer.

45. I tråd med dette påpeger Mark Field i sin analyse af det russiske sundhedssystem, at russiske lægers lave løn under Sovjettiden hang sammen med, at de ikke producerede nogle håndgribelige produkter, og at den socialistiske ledelse derfor opfattede deres arbejde som noget der drænede systemet for ressourcer (Field 1995:1474).

46. Ifølge Mattingly legitimerer master narrativer de praksisser de beskriver, og giver dermed en autoritativ, sandfærdig beskrivelse af verden (Mattingly 1998: 115-116).

47. "Undervisning af patienter i familiemedicinsk praksis" (Obyshenie patientov v praktike semejnogo vratcha), (IF 1998:4-11).

48. "Undervisning af patienter i familiemedicinsk praksis" (Obyshenie patientov v praktike cemejnogo vratcha),(IF 1998:4-11).

49. I sin udlægning af den kapitalistiske rationalitet definerer Weber (1958) rationalitet som det at handle optimerende i forhold til et mål, der er forståeligt indenfor det økonomiske rationale (dvs. profit), men også kun indenfor dette rationale (Weber 1958:24-25). Hepburn påpeger, at det at handle rationelt i Webers udlægning, dækker over at "den mest teknisk effektive handling til at opnå et defineret mål, er den mest rationelle [handling]" (Hepburn 1988:67).

50. Familielægerne erkender at dette sjældent vil kunne lade sig gøre i praksis fordi folk flytter og skifter læge, men de bestræber sig alligevel på at holde tæt kontakt med patienten over lang tid. På FMC undervises familielægerne således i at "følge" deres patienter, hvilket eksempelvis indebærer at ringe til dem med jævne mellemrum og spørge til deres nuværende helbredssituation eller aftale tid til en forebyggende eller kontrollerende undersøgelse.

51. Hepburn anfører i forlængelse af dette, at sundhedsprogrammer der bygger på forestillingen om det "sundheds-optimerende" menneske, meget vel kan resulterer i en ineffektiv brug af ressourcer, idet denne forestilling ikke afspejler menneskers faktiske adfærd.

52. Rose argumenterer for, at overgangen fra plan- til markedsøkonomi i de tidligere kommunistiske lande - særligt i Rusland - medfører en overgang til et nyt princip for styring af samfundet, der er baseret på et "moderne liberalt styringsprincip" (Rose 1993:297). Netop indførelsen af familiemedicin med dens fokus på økonomisk effektivitet og ansvarliggørelse af individet, viser at dette styringsprincip på nuværende tidspunkt faktisk gør sig gældende indenfor nogle områder af politisk aktivitet og beslutningstagning i Rusland. Jeg finder derfor Roses udlægning af det liberale styringsprincip anvendelig til at belyse dette princips betydning for praksis og skabelsen af bestemte magtrelationer mellem familielæger og deres patienter.

53. Rose tager udgangspunkt i Foucaults definition af governmentality fra Governmentality kapitel 4 I: The Foucault Effect - Studies in Governmentality (Burchell, Gordon & Miller 1982).

54. Sygdomsforebyggelse kan siges at bygge på biopolitik, idet retningslinier for sund og usund adfærd er konstrueret på baggrund af eksperters systematiske overvågning af og statistiske opgørelser over befolkningens livsstil og sundhed.

55. Under mit feltarbejde hørte jeg således om flere nyuddannede familielæger, der arbejdede som bilforhandlere eller computerprogrammører i private russiske og udenlandske firmaer for lønninger, der er 10-20 gange højere end familielægers løn på en statslig familiemedicinsk klinik.

56. For at få en licens til at arbejde som praktiserende læge i USA, skal russiske læger bestå en såkaldt USMLE-test (US Medical Licence), der indebærer en teoretisk skriftlig prøve i almen medicin, en skriftlig prøve i klinisk praksis, samt en praktisk prøve i klinisk praksis hvor evnen til at tale med patienten, stille en korrekt diagnose og sammensætte et behandlingsforløb skal demonstreres. I Skt. Petersborg afholdes disse 3 prøver kun én gang om året, og da det ikke er muligt at forberede sig til mere end én prøve ad gangen, tager det altså minimum 3 år at bestå denne test. (Kilde: leder af IF, pers. kommunikation).